如何对强直性脊柱炎进行系统治疗

中医科 孙红涛,强直性脊柱炎诊治思路,1,脊柱后凸畸形眼睛不能平视,2,3,病因和发病机制,1.环境-细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2.遗传- HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性-孪生代3、免疫,4,流行病学,性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发于青壮年，年龄40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.38%HLA-B27 相关,5,病理,腱端附着点炎滑膜炎关节外病理：结缔组织炎症,医学百事通，在线咨询医生,6,个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节） 预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,7,强直性脊柱炎的临床表现,8,骨关节表现 骨关节外表现,9,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎肢带关节 (肩和髋关节炎)外周关节（膝关节） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,10,11,医学百事通，在线医生咨询,12,Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-7,13,14,15,竹节样改变,16,17,强直性脊柱炎（级）,图注：椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化,18,强直性脊柱炎（级）,图注：腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，T11，12椎体后缘扇形凹陷（箭头），相应椎管前后径增宽,19,强直性脊柱炎（级）,图注：A.CT示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间隙无改变。 B. CT示双侧髋关节间隙变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显,20,强直性脊柱炎（级）,图注：双侧骶髂关节 骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄,21,强直性脊柱炎（级）,图注： CT示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化,22,强直性脊柱炎（级）,图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松,23,强直性脊柱炎（级）,图注： CT示双侧骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松,24,强直性脊柱炎CT改变,25,骨关节外表现,急性前色素膜炎心脏瓣膜受损肺受损IgA肾病肠道病变淀粉样变、马尾综合征等,26,前葡萄膜炎,27,腊肠趾,28,心脏(主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病, 肺尖纤维化 囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征骨质减少 骨质疏松脊柱骨折,肠道(炎性肠病, 镜下炎性病变),肢端指炎,SPA的关节外表现,29,强直性脊柱炎的诊断(分类)标准,30,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不消失 2. 腰椎活动受限 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,31,ASAS诊断中轴SpA的标准（2010）腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性83%，特异性84%， 影像学(骶髂关节炎)本身敏感性66%， 特异性97%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,32,ASAS 炎性背痛标准（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善),以上5项中满足4项可诊断炎性背痛,敏感性:80%; 特异性72%,33,表1：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A,34,表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B,35,鉴别诊断2 致密性髂骨炎,36,鉴别诊断3腰椎结核,37,鉴别诊断4腰椎滑脱,38,强直性脊柱炎的治疗,39,治疗目标,控制炎症，缓解症状防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置避免治疗所致副作用,40,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2009),教育锻炼物理治疗康复病友会自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,41,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,42,卫生教育 疾病认识、就医指导医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。理疗,43,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显,44,健康教育,本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,45,健康教育,保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。 了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。,46,体疗,深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。 颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,47,体疗,腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。,48,物理治疗,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。,49,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,50,NSAIDsContinuousDiscontinuous,Wanders et al.Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 减缓影像学进展,51,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。 可能有效：SASP（柳氮）、MTX、LEF、CTX（环磷酰胺）、帕米磷酸盐、沙利度胺,52,强直性脊柱