脊柱骨折

脊柱骨折,-主讲人：陈首令2017.7.6,1,解剖概念分型临床表现急救和搬运治疗原则常见的护理问题护理措施 出院指导,2,一、解剖,脊柱分别由7块颈椎、12块胸椎、腰椎5块、骶椎5块（成年后合为骶骨）、尾椎3-4块（合成尾骨）组成。 椎骨的一般形态，由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。 第一颈椎又名寰椎，第二颈椎又名枢椎，第七颈椎又名隆椎，体表易触及，常作为计数椎骨序数的标志。 胸椎体表标志肩胛下角平第七胸椎。 腰椎体表标志髂前上嵴最高点平腰3、4间隙。,3,椎间盘：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘（第1、2颈椎之间除外），成人有23个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部分为髓核，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物，周围部为纤维环，是由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连接各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出，椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有弹性垫的作用，又可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。当纤维盘破裂，髓核容易向后外脱出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经根引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症。,4,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱： 前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带,中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。 后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体.,5,6,7,8,9,10,11,脊柱骨折是指脊柱骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩。是较严重的外伤，常发生于工矿、交通事故、高处坠落、自然灾害等。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，可导致病人脊髓损伤、失血性休克等合并症。合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%6%。它可见于各个年龄段，青壮年多见。 脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素；椎体肿瘤、感染、骨质疏松等也可导致骨折。,二、概念,12,一、脊柱骨折按作用力方向分为以下3种：（1）屈曲性损伤。 （2）垂直压缩性损伤。 （3）过伸性损伤。 骨折以胸腰段最为常见。单纯脊柱骨折可造成脊柱的稳定性破坏，引起腰痛；由于椎体后方有脊髓和马尾组织的存在，脊柱骨折尤其是中柱的骨折常会造成脊髓损伤，报道可达70%，颈、胸、腰椎单纯性骨折或脱位经积极治疗，一般预后良好；若合并有脊髓、马尾或神经损伤，视其神经功能恢复情况来决定预后。,三、分型,13,二、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。三、根据脊柱骨折的稳定程度分为：1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。四、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。 五、根据骨折形态分类：压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位等。,14,15,四、临床表现 疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉 活动受限 畸形 神经损害 影象学表现,16,疼痛、部分受伤节段有肿胀、皮下淤斑或皮肤破损，脊柱侧弯后凸甚至是脱位畸形。损伤节段棘突有压痛，腰背肌有痉挛压痛。部分合并有四肢或下肢麻木或无力，尿储留及便秘。X线检查 是最经济而迅速的诊断手段，它可反应骨折的部位、类型及移位程度。脊柱骨折依x线表现，分为稳定型和不稳定型骨折，稳定型骨折是指椎体压缩小于14-13，骨折无移位，无神经压迫症状，经非手术治疗骨折可自行愈合；而不稳定型骨折是指骨折压缩或移位程度大，或合并有脊髓或神经根受压症状，需手术治疗进行椎管减压及椎体复位固定，如爆裂骨折等。,17,5.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和 发现突入椎管的骨块或椎间盘。6.MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。7.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。8.脊髓造影脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。,18,脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。,19,3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁、尿储留，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。 4. 反射异常 可出现反射亢进及病理征,20,肌力的分级0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。级：肌肉有主动收缩力（可见肌肉轻微收缩），但不能带关节活动。级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行移动）。级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动）级：正常肌力（肌力正常，运动自如）,21,要点 ，保持脊柱相对稳定，呈轴线翻身，避免脊髓再次损伤。方法 平移法 滚动法,22,非手术治疗 适用于稳定型骨折，脊髓无损伤或无受压者，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧23天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。 手术治疗 ：适用于不稳定型骨折及脱位严重，伴脊髓受压及损伤者，手术方法：骨折复位，固定，椎管减压。,六、治疗原则,23,颈椎半脱位 石膏颈围领固定3个月不稳定或畸形脊柱融合术 稳定骨折 压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量35kg。复位后随即用头颈有石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg，必要时可增加610kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。,24,25,焦虑 疼痛 躯体移动障碍 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：窒息、肢体感觉运动功能障碍知识缺乏：腰背肌锻炼知识,七、常见的护理问题,26,非手术治疗及术前护理 （1）、心理护理 由于脊柱手术风险性大，病人及家属对手术效果信心不足，往往会出现焦虑，从而影响康复。手术前，应向病人及家属说明手术目的及探查减压、复位及固定的基本方法，稳定其情绪 （2）、饮食 高蛋白、高维生素、高钙、高纤维素的食物，多食蔬菜、水果。但饮食种类需根据是否有腹胀而定，可从流质饮食开始，逐渐过度到软食。 （3）、体位 卧硬板床，定时以滚动法翻身，胸椎或腰椎骨折的病人可在仰卧位时胸背部的后方垫一软枕，以利骨折的复位。卧床时间一般为6-8周。,八、护理措施,27,（4）、牵引 颈椎牵引适用于颈椎骨折或脱位的病人，分为颌枕带牵引和颅骨牵引2种，牵引重量为3-5公斤，但不超过10公斤，以免造成脊髓和周围肌肉的牵拉性损伤，腰椎牵引适用于肌肉痉挛、腰痛明显并需骨折复位的病人。 （5）、病情观察 密切观察生命体征、肢体活动及躯体麻痹平面的变化。如发现受伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或部分消失，则有脊髓损伤的可能，应立即报告医生，紧急处理。对多发性损伤病人还需密切观察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情况。,28,（6）、功能锻炼 腰背肌是保证骨折发生后脊柱稳定性重建的主要因素，如腰背肌力量较差，伤后极易发生椎体不稳和滑脱。一般病人在伤后1周内可进行腰背肌的锻炼，但在脊柱骨折伴腰背肌有较为严重的挫伤或撕裂伤时，其锻炼应推迟到伤后3-4周。锻炼法有仰卧位及俯卧位锻炼法。 仰卧位锻炼法有：5点支撑法，4点支撑法，3点支撑法。 俯卧位锻炼法又叫飞燕点水法，难度较大。,29,（7）、气管推移法 若行颈椎前路手术者，术前需指导协助病人行气管推移训练。嘱病人用自己的2-4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧推移。开始3次/日，每次持续10-20分钟，每次间隔2-3小时，以后逐渐增加4次/日，每次30-60分钟，累计达600分钟即可。但心功能严重障碍者禁用，年老体弱者慎用。,30,术后护理 （1）、饮食 宜高蛋白、高糖、富含胶愿及粗纤维的食物。 （2）、体位 颈椎术后病人返回病房时，应保护颈部，勿使颈部旋转，且轻移轻放，减少搬动对内固定的影响，颈部两旁放置沙袋或佩带颈围，以使颈部制动，颈围松紧要适宜，过松起不到固定作用，过紧会导致呼吸不畅，颈部皮肤压疮，翻身时颈部也需制动，头、肩、髋应在同一平面上，以维持颈椎的固定，将病人置于智能按摩床垫上，以减少翻身。,31,（3）、伤口引流管 常规放置引流管，外接引流袋或置负压引流装置进行持续引流，以防伤口内积血。引流过程中防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流管通畅。每日观察引流液的量、色，引流量一般为80-200ml，引流液早期为陈旧性血液，24小时后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增多，应考虑为伤口术野出血，须立即报告医生给予止血处理，若引流液为血清样液体且每日量多，应考虑有脑脊液漏，宜取平卧或头低足高位，尽早拔除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强抗生素的使用，预防头痛及感染。,32,（4）、病情观察 警惕窒息 颈部手术需在全麻下进行，手术操作会牵拉气管、食管，术后可出现水