内科临床思维

内科临床思维,1,呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体 征，表现为呼吸深度频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等,2,实验室及辅助检查,1.必须要做的检查: 血和尿常规、胸部X线检查(胸透、胸片)、血气分析、心电图。2应选择做的检查:(1)疑为贫血，应测血常规。(2)疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。(3)疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖和血酮体。(4)疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。(5)疑为心脏病，应做超声心动图、测静脉压和进行心导管检查等。(6)疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。(7)疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。,3,呼吸困难,二、思维程序 第一步 是否精神性呼吸困难 由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸快速、过度通气和呼吸性碱中毒，常伴有胸痛和手足搐搦。女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸转为正常。,4,呼吸困难,第二步 呼吸困难起源于何种原因有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检查有相应改变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或血清毒物浓度增高者，应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者，应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。,5,呼吸困难,肺源性呼吸困难和心源性呼吸最常见的病因，应加以鉴别。 心源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、心脏杂音或奔马律等，X线检查心影扩大或肺水肿，超声心动图检查心脏扩大、心壁增厚或 肺动脉压增高等。静脉压可增高，右心导管显示肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。此外，腹部病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。,6,呼吸困难,第三步 如何处理1明确病因，积极治疗基础病变。2呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽 气、抽胸水等措施。发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开，并进行机械通气治疗。3心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等综合治疗。4中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时行透析治疗，清除毒物。,高 热,7,发 热,由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床 上按热度高低将发热分为低热(37338)、中等度热(38139)、高热(391 41)及超高热(41以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温 超过385，发热时间超过23周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。本节主要讨论高热的临床思维。,8,高 热,(一)病史询问要点(二)体格检查重点(三)实验室及辅助检查 1必须要做的检查(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感 染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数 减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少 或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细 胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单 核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。 (2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白 尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。 (3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病 变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于 了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。,9,高 热,2应选择做的检查 (1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓 培养。 (2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。 (3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。 (4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。 (5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应 做骨髓穿刺涂片检查。 (6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。 (7)疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗Sm 抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体，以及总补体(CHs。)及补体C。测定 等；此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。 (8)白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及 积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病,10,高 热,思维程序 第一步 是否为感染性发热 由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50一60，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染(少数见寸：中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并：不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。,11,高 热,第二步 如为感染性发热，要分析病原体是什么 一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染， 引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。,12,高 热,第三步 确定感染部位 根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、 脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传 染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。,13,高 热,第四步 是否为结缔组织病发热 结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15一18，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗d。DNA抗体、CHso、C，、C：等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类湿性 关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。,14,高 热,第五步 是否为肿瘤性发热 引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断，胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。,15,高 热,第六步 是否为药物热 当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察34天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。,16,高 热,第七步 关于诊断性治疗 若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开 胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为 变应性亚败血症。,17,高 热,第八步 如何处理 注意对所有高热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使 用肾上腺皮质素，以免掩盖病情贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。,18,低 热,体温在37338之间为低热，持续4周以上者称长期低热。从病因分析，其中40由感染性疾病引起，57由非感染性疾病引起，3原因不明。,19,(一)病史询问要点 1时间与季节性 低热通常多发生在午后，上午体温大多正常，或是下午较上午高。 若上午体温较高，下午较低或正常，见于间脑综合征病人。有些患者低热有季节性，出 现在夏季，天气风凉后体温正常，若每年如此，此为功能性低热。 2低热前有无高热症状 有些患者先有急性细菌性或病毒性感染伴高热，经治疗感染控制，高热消退，但出现旷日持久的低热，此为感染后低热。在急性咽炎或扁桃体炎 后出现低热，若ASO明显升高，称链球菌感染后状态。 3有无牧区逗留史 在牧区逗留有牲畜接触史者，易罹患布氏菌病，本病可表现为长期低热。,20,(二)体格检查重点1.皮肤检查 面部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤环形红斑、皮下结节等见于红 斑狼疮、风湿热等风湿性疾病。皮肤粘膜苍白提示为贫血。2.关节检查 对称性指间关节梭形肿胀，伴或不伴尺侧倾斜，见于类风湿性关节炎； 多个大关节红、肿、热、痛，见于风湿性关节炎；单个大关节肿痛见于关节结核。3胸部检查 注意心率、心界大小及有无心脏杂音，与其他体征相结合协助诊断风 湿热及甲状腺功能亢进症。肺部局限性湿哕音见于肺结核、支气管扩张症。4腹部检查 肝脏肿大伴压痛者见于慢性肝炎；胆囊点压痛及胆囊区叩击痛见于慢性胆囊炎；腹壁柔韧感伴压痛及反跳痛见于结核性腹膜炎；输尿管点压痛、肋脊点压痛及肾区叩击痛见于慢性尿路感染。,21,(三)实验室及辅助检查1必须要做的检查 (1)血液检查：白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多，提示细菌性感染；白细胞总数正 常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热，如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等；血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热；二系或全血细胞增高见于骨髓增生 性疾病，如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等，由于代谢增加可伴有低热。 (2)尿液检查：尿中白细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。 (3)X线检查：胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。,22,2应选择做的检查 (1)疑为尿路感染而尿常规检查阴性者，应反复做清洁中段尿培养及1小时尿细胞排泄率测定。 (2)疑为结核感染，一般X线检查阴性，应做PPD试验，必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核菌培养。 (3)疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热，应做肝功能、肝炎标记物及肝胆B型超声波 检查，十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。 (4)疑为结缔组织病应进行免疫学检查(详见“高热”一节)。 (5)疑为内分泌病，可查T，、T：、FT，、FT，、TSH，对甲状腺功能亢进有确定诊断价值；24小时尿VMA测定有助于嗜铬细胞瘤的诊断。 (6)疑为癌性低热可查肿瘤标记物，如AFP、PSA、CEA、CAl9-9及CAl2s等。,23,思维程序,第一步 是否为感染性低热，为何部位感染 外周血白细胞总数轻度升高，提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎。白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD试验常作为结核的筛选试验。,24,确定感染部位：结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。 如低热伴右上腹隐痛不适、纳差、乏力，应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎；低热伴口臭、牙龈出血，可能为牙周病、牙龈脓肿；低热伴鼻塞、流黄脓涕及头痛等，可能为慢性鼻窦炎，低热伴外耳 道溢液可能为慢性中耳炎；午后低热伴纳差、消瘦、乏力、咳嗽，可能为肺结核。女性 不孕症、月经量少、小腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核；老年男性低热伴排尿不适或排尿困难，可能为前列腺炎；女性低热应想到慢性尿路感染，部分病人可无尿路刺激症状，甚至尿常规检查也无异常。,25,第二步 是否为结缔组织病 女性低热伴关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病，应检查血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”，如怀疑为类风湿性关节炎(类风关)、SLE则应做相应免疫学检查(见“高热”一节)。,26,第三步 是否为内分泌疾病 持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状，可进行甲状腺功能测定；疑为嗜铬细胞瘤， 可进行肾上腺B超、CT等检查，尿中VMA检测有重要诊断意义。,27,第四步 是否为功能性低热 作此诊断应十分谨慎，必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现，并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类，病人常伴有自主神经功能紊乱症状，病程可长达数月、数年，但患者一般情况良好。此类患者在内科门诊中较为常见，有人统计约占 长期低热病人总数的13左右。,28,第五步 诊断性治疗问题 长期低热以结核和局部感染较多见，有时确诊困难。若高度怀疑为结核，可试行一个疗程的抗结核治疗，一般不宜盲目应用抗生素和退热剂。第六步 如何处理 查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无需治疗。,29,胸 痛,胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、 缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，便会产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入 神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛,30,(一)病史询问要点1. 胸痛的诱发或加重因素 剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要 考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤。脊神经疾病的胸痛在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。 2胸痛的部位 心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛； 胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。,31,3胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛，心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样，主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛，膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛，食管炎呈烧灼样痛。4胸痛的缓解因素 心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。5胸痛是否放射 心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。,32,6伴随症状 气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难； 肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。 7。其他疾病史 有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。要询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。,33,(二)体格检查重点 1.口唇和颊粘膜发绀 常由心肺疾病导致严重缺氧所致。2胸式呼吸运动受限 见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。3胸廓、胸壁有无异常 气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。4肺脏检查有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性哕音及 胸膜摩擦音、管样呼吸音)。5心界扩大、心音遥远和心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。6纵隔有无增宽。7腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。,34,(三)实验室及辅助检查 1必须要做的检查 血常规、胸部X线检查(透视、摄片)、心电图(对心肌梗死、 心绞痛的诊断有重要价值)。,35,2应选择做的检查 疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶 谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征； 疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动