影像与骨科

几个与影像相关的骨科问题,重庆医科大学附属第一医院骨科安 洪,1,骨科医师的自我检讨,不规范的影像检查申请单 80% !,2,关节不稳 不稳 ( 半脱位 ) 脱位,3,关节不稳,1.先天性或发育性因素 2.麻痹性因素 3.外伤性因素 4.局部炎症 5. 特发性松动症 6. 精神因素（肩关节）,4,肩关节,1.患臂上举位的前后位X线片若有肱骨头移位现象则说明有侧方不稳定存在。 2.向下牵引患臂时，肱骨头有明显下移现象，则为肩关节下方不稳定的X线表现。 3.轴位X线片有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损，并了解肱骨头与肩盂的关系(肱骨头中心点有否偏离肩盂中心轴线),5,踝关节,踝穴是由内、外、后踝，内、外侧韧带，下胫腓韧带组成一个完整的环。 X线片或MRI显示踝 环两处损伤： 距骨无移位者可诊断为隐性不稳定； 距骨位置异常，跟距关 节对应关系改变，则可诊断为显性不稳。,6,踝关节应力内翻位摄片,屈髋、屈膝90，踝跖屈30且内翻，摄正位片。正常距骨与内、外踝距离相等，或外略宽于内。胫骨关节面横线与距骨上关节面横线相交角（距骨斜角）与健侧比较大于3可诊断不稳。,7,颈椎不稳,对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位片加以测量： 同一活动节段椎体的位移距离绝对值大于3mm 为颈椎不稳定节段 。,8,寰齿间距Atlantoodontoid interval,侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离，正常成人和儿童分别为3mm和4mm； 如成人寰齿距为3mm5mm之间，提示有横韧带部份撕裂,不稳,ATLAS,9,骶髂关节慢性不稳 骨盆片显示双侧髂嵴不等高，髂嵴与第五腰椎横突间距不对称，双侧股骨小转子与坐骨支间距不等 部分病人在侧斜卧位摄片可发现骶髂关节面相对位置发生改变。,10,腕关节不稳,45 60,015,15,正常,异常,11,腕关节不稳,舟月间隙增宽及（舟状骨）“戒环征”,12,反射性交感神经营养不良 Reflex Sympathetic Dystrophy ( RSD),13,1994年被国际疼痛研究学会 (International Association for the Study of Pain IASP) 统一命名为： 复杂性区域疼痛综合征 Complex Regional Pain Syndrome CRPS,14,CRPS的分型 型 CRPS （反射性交感神经营养不良症RSD） 型 CRPS （灼性神经痛, Causalgia）,15,反射性交感神经营养不良 (RSD),指因局部损伤引起的一种慢性神经病理性疼痛，伴随有自主神经功能紊乱、运动功能低下、组织营养异常等症状的临床综合征,16,诊断标准,1. 有外伤、手术、脑、脊髓和外周神 经伤病史;2. 持续的自发的疼痛与有害刺激不成比例；,17,诊断标准,3.必须具备下列四项临床表现中的三项 a. 感觉：剧痛和痛觉过敏 （sharp pain and/or hyperesthesia ）； b. 血管运动(vasomotor)：皮肤温度或颜色的改变或不对称； c. 出汗异常或水肿（sudomotor/edema）； d. 运动：肢体或关节运动范围减少，常有皮肤，毛发，指甲的萎缩。,18,诊断标准,4. 没有其它诊断更好地解释病人的临床表 现。 5. 影像学检查： (1) X 线平片：斑片状骨质疏松和软组织水肿 (2) ECT ：在血流像、血池像和骨像中均可见异常浓聚。其敏感性为 60%，特异性为80% 。适于早期可疑或X线片阴性者,19,20,21,22,23,治 疗,但到目前为止，几乎所有的治 疗都是经验性的，还没有一种治 疗方式被证明能完全有效地治疗 RSD,24,“肩周炎” 一个不准确的概念 (duplay 在1872年所提出),25,病理特点,关节囊慢性纤维化成纤维细胞、成肌 细胞 I型和型胶原 关节囊增厚 + 滑膜充血、水肿增生 关节囊腔狭窄 ！,26,显示,患肩关节囊厚5.2 健侧关节囊厚2.9 Emig(1995)关节囊厚度 对诊断本病的特异性为,27,肩关节腔造影,正常容量15 18ml 本病10ml 多数5ml,28,X 线平片： 肱骨头及肩峰骨质疏松,29,准确的提法： 粘连性肩关节囊炎 Adhesive Capsulitis of Shoulder 也可称为：冻结肩 Frozen Shoulder,30,关於HLA-B27的认识,31,强直性脊柱炎 90% Reiter综合征 70% 90% 肠病性关节炎 70% 80% 银屑病关节炎 20% 30% 未定型脊柱关节病 80% 84% 正常人群 4.6%,不同情况一下HLA-B27的阳性检测结果,32,注意 1,HLA-B27阳性者大约0.9% 9.5% 可能患强直性脊柱炎,33,注 意 2,如一级亲属中有强直性脊柱炎患者 其HLA-B27若为阳性 则患强直性脊柱炎的可能 高达39.6%,34,注意 3,确诊为强直性脊柱炎者 大约10% HLA-B27为阴性,35,注意 4,1.目前国际通用的强直性脊柱炎诊断 标准( 1984年修定的纽约标准) 2. 1997年我国制定的初步诊断标准中 均没有HLA-B27这一项 ！,36,注意 5,目前强直性脊柱炎的早期诊断标准中强调: 1. 炎性下腰痛 a. 40岁前发病;b. 缓慢起病; c. 症状至少持续3个月;d. 下腰痛伴晨僵; e. 在活动后症状减轻或消失 2. 影像学上的双侧骶髂关节炎,37,参攷意见,1.下腰痛伴骶髂关节有病变者，HLA-B27阳性则显着支 持强直性脊柱炎诊断; HLA-B27阴性却不能否定强直 性脊柱炎的诊断 2. 单纯腰背痛，影像学上并无骶髂关节病变时，HLA- B27阳性不能就此诊断强直性脊柱炎 3. 有外周关节炎的儿童，HLA-B27阳性有利于支持血清 阴性脊柱关节病 HLA-B27不是确诊强直性脊柱炎的标准，但有重要的参考价值！,不按照诊断程序检查 所致 漏诊,39,男 44 岁 头颈部外伤一天，颈痛、活动受限，但四肢无明显不适，独自來门诊，即作CT检查：,40,41,42,43,44,影像学与临床表现的差异,45,46,某男 五十岁 颈肩痛二月，左手有时麻木，无肌力减退。体检仅发现项部及左肩胛区软组织压痛，无上下肢肌力和感觉、反射异常。颈椎平片见頚四、五椎体增生，椎间隙狭窄。MRI显示C4-5椎间盘突出，颈髓明显受压、且髓内有异常信号。,47,48,49,某女 四十二岁 十余年前坠落伤致左跟骨粉碎骨折，因治疗条件关係，当时仅行外固定休息处理。三月后逐渐扶拐行走。 因步态异常及重度平足来门诊治疗，病人强调无明显行走 时疼痛，足跟区也无明显压痛。,50,呂某某之胸、腰、骨盆前后位线片,51,呂某某之腰骶椎侧位片发现腰5椎体向前滑脱约1/3,52,呂某某 78岁 体检时发现胸腰段脊柱侧弯 和腰椎滑脱但无自觉症状。 进一步检查未发现神经系统异常征象，行动不受影响。,53,54,男性 38岁 2年半前髋臼骨折行钢板内固定术，近二月行走时髋部胀痛，目前尚可步行