导尿管相关泌尿道感染的预防策略

导尿管相关泌尿道感染的预防策略,1,第一部分 重要的理论基础和数据报告,CAUTI 的疾病负担1. 泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中 70%-80% 由留置导尿管引起。CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。2. 成人医院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为 3%-7%。4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着 CAUTI 的累积风险较高。,2,CAUTI 发生的危险因素1. 导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防 CAUTI 的主要策略。2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的 CAUTI 危险因素尚未详细描述。3. 发生医院获得性泌尿道相关 BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。,3,病原体传播的储存库,1. 菌尿症患者的引流袋是病原体的储存库，可能污染环境，并且通过医护人员的手传播至其他患者。2. 引起插管患者菌尿症的耐药革兰阴性菌相关的感染暴发已有报道。,4,推荐的 CAUTI 预防策略,推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制 HAI 时在医院的某些场所和 / 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。,5,一、预防 CAUTI 的基本策略： 给所有急症医院的推荐,1. 为预防 CAUTI 提供适当的基础1.1 提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南（证据等级 III 级）。1.1.1 建立并执行留置导尿管的适应症标准。尽管评估留置导尿管恰当性的研究有限，但目前已经基于专家共识制定了导尿适应症。留置导尿管的适应症较局限，包括以下：,6,部分外科手术的围手术期使用，如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术；时间较长的手术；手术期间大量输液或利尿；术中需要监测尿量。ICU 患者需要评估每小时的尿量。急性尿潴留和尿道梗阻的处理。辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合一种例外的情况是需要改善患者的舒适度（如终末期治疗）。,7,1.2 确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作（证据等级 III 级）。1.3 确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用（证据等级 III 级）。1.4 在患者的病史中记录以下信息：医生同意导尿的医嘱、导尿的适应症、插入导尿管的日期和时间、留置导尿管的护理记录、每日对导尿管的检查和维护、拔除导尿管的日期和时间。记录拔除导尿管的标准和继续使用的理由（证据等级 III 级）。,8,1.4.1 采用标准的格式记录以便进行数据收集和质量评估，并且能够获取导尿管插入（包括适应症）和拔除的相关资料。1.4.2 使用能够检索的电子文档。 1.5 确保有足够的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测（证据等级 III 级）。,9,2. 根据风险评估或规则要求，视情况进行 CAUTI 的监测2.1 根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、ICU），识别出需要进行监测的患者组或病房（证据等级 III 级）。2.2 使用统一的标准如 NHSN 标准确认 CAUTI 患者（作为分子的数据；证据等级 III 级）。2.3 收集被监测的患者组或病房中所有患者的插管天数和住院天数（作为分母的数据）及导尿适应症（证据等级 III 级）。,10,2.4 计算目标人群的 CAUTI 发生率和 / 或标准化感染比（SIR；证据等级 III 级）。2.5 采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例（证据等级 III 级）。2.6 考虑提供不同病房的反馈信息（证据等级 III 级）。,11,3. 提供教育和培训3.1 对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关 CAUTI 预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程（证据等级 III 级）。3.2 评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力（证据等级 III 级）。,12,4. 采用适当的导尿管插入技术4.1 仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时（证据等级 II 级）。4.2 考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿（证据等级 II 级）。4.3 在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒（根据 CDC 或 WHO 指南；证据等级 III 级）。,13,4.4 插管须采用无菌方法，并使用无菌器械（证据等级 III 级）。4.5 使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂（证据等级 III 级）。4.6 使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大程度减少尿道损伤（证据等级 III 级）。,14,5. 确保对留置导尿管的适当管理5.1 插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉（证据等级 III 级）。5.2 维持无菌的、持续封闭的引流系统（证据等级 III 级）。5.3 一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置（证据等级 III 级）。,15,5.4 为了检查新鲜尿液，用无菌注射器 / 套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本（证据等级 III 级）。5.5 为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本（证据等级 III 级）。5.6 维持尿液引流畅通（证据等级 III 级）。,16,5.6.1 维持引流袋始终处于低于膀胱的水平；不要将引流袋放置在地板上（证据等级 III 级）。5.6.2 确保导尿管和引流管无缠绕（证据等级 III 级）。5.6.3 定期放空引流袋，每位患者有独立的收集容器。避免引流口接触收集容器（证据等级 III 级）。5.7 采取常规卫生措施；无须用抗菌溶液清洗尿道口区域（证据等级 III 级）。,17,二、预防 CAUTI 的特殊策略,进行 CAUTI 风险评估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 预防策略后，医院的 CAUTI 发生率或标准化感染比仍非常高，建议将这些策略用于医院内的场所和 / 或人群。1. 采取覆盖整个机构的方案并使用一种或多种已证实有效的方法来发现和拔除那些不再需要的导尿管（证据等级 II 级）,18,1.1 建立并实施定期（每日）审核留置导尿管必要性的制度。1.2 考虑使用电子化或其他形式的提醒单（图 1）显示导尿管的存在以及需要继续使用的标准。以下是一些例子：自动终止医嘱提醒需要审核当前的适应症，如需要继续留置导尿管，则重新下达医嘱。,19,向医生或护士发放标准的电子或纸质提醒单提示导尿管的存在以及当前的导尿适应症（图 1）。1.3 在对所有患者进行查房期间，由护士或医生每日审核继续留置导尿管的必要性。图1.导尿管提醒单,20,2. 制定术后留置导尿管的处理方案，包括护士执行的间歇性导尿和膀胱测定仪的使用（证据等级 II 级）2.1 如需使用膀胱测定仪，应按照厂家说明书明确适应症、对护理人员进行使用方法的培训，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3. 建立导尿管使用和不良反应的分析和报告系统（证据等级 III 级）,21,3.1 计算导尿管的使用率（插管天数 / 患者住院天数）作为 CAUTI 发生率的补充数据。3.2 明确并监测除 CAUTI 以外的不良预后，包括导尿管阻塞、意外脱落、导尿管引起的损伤或拔除后 24 小时内重新插管。3.3 根据相关危险因素（如性别、年龄、病房、留置时间），对导尿管的使用和不良预后进行分层用于分析。及时审核数据并报告给适当的利益相关者。,22,三、不应作为 CAUTI 常规预防策略的方法,1. 不要常规使用抗微生物 / 抗菌制剂浸渍的导尿管（证据等级 I 级）。2. 不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿（证据等级 II 级）。3. 除非在进行泌尿道侵入性操作前，否则无须治疗留置导尿患者的无症状性菌尿（证据等级 I 级）。4. 避免行导尿管冲洗（证据等级 II 级）。,23,不要将抗菌剂持续冲洗膀胱作为常规的感染预防措施。如果持续冲洗是用来防止导尿管阻塞，则应维持封闭系统。5. 不要将全身性使用抗生素作为常规的预防方法（证据等级 III 级）。6. 不要常规更换导尿管（证据等级 III 级）。,24,四、未解决的问题,1. 在插入导尿管前是使用抗菌溶液还是生理盐水清洗尿道口。2. 使用尿道抗菌剂（如乌洛托品）预防 CAUTI。3. 使用带阀门的导尿管4. 通过隔离留置导尿管的患者来预防那些能够定植于导尿管引流系统的病原菌传播。5. 拔除导尿管时使用抗生素预防有症状的感染。,25,26,27,导尿管相关泌尿道感染的预防策略,28,CAUTI的定义近期内有留置导尿管史（通常为7天），或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。有或无泌尿系感染的症状和体征，尿培养革兰氏阳性菌数10CFU/ml，革兰阴性杆菌数 10CFU/ml。,29,临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹疼痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,30,管理规范（1）由于留置导尿，增加尿路感染的危险性，留置时间越长，感染的危险性越大，所以只有在使用不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。,31,（2）选择合适的导尿管，插入导尿管，要严格执行无菌技术操作。动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。,32,充分消毒尿道口，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗会阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。,33,导尿管插入深度适宜。插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。如尿管被污染应当重新更换尿管。,34,（3）观察插管后，患者有或无泌尿系感染的症状和体征。,35,（4）保持无菌、持续密闭的尿液引流系统是预防导尿管相关性感染的关键。尿袋置于病人膀胱水平以下，但不能接触地面，避免打折、弯曲，尿液引流保持密闭无菌。,36,（5）及时排空引流尿液，保持引流装置密闭、通畅和完整。活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。,37,（6）观察尿的颜色、澄明度，若需做尿培养，严格执行无菌操作采集尿标本。尿培养采集方法：（1）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。,38,尿培养采集方法：（2）留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。,39,（7）根据临床症状、体征及实验室报告确定有无泌尿系感染。如：发热、体温38，寒战，白细胞，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。,40,（8）应当使用个人专用的收集容器，及时清空集尿袋中尿液。清空尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,41,应当保持尿道口清洁。大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,42,患者沐浴或擦身时，应当注