腹部体格检查

腹部检查王镜辉,1,目的要求： 1、 掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔内容的对应关系。 2、 熟悉腹部常见体征及其临床意义。重点、难点：腹部触诊（尤以肝、脾及包块触诊为重）,2,第一节 腹部的体表标志及分区,3,一、腹部范围： 上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。,4,二、体表标志：准确描述体征的部位，常用的有:前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、 髂嵴、髂前上棘、脐、腹直 肌外缘、腹中线（腹白线）、 腹股沟韧带。后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、 肋脊角。,5,第二节 视诊,6,一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、 凹陷） 标准：剑突与耻骨联合联线 （肋缘至耻骨水平面）,7,描述注意： 部位、形态、有无搏动，是否随体位，呼吸移位。腹壁与腹腔内肿块的鉴别： 抬头试验：双手托头，仰卧位起坐。,8,二、呼吸运动 正常：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症（腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛，膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物，妊娠。 （腹式）增强：少见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病所致。,9,三、腹壁静脉（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老年人隐约可见，但无曲张。（二）病理：腹壁静脉扩张和曲张：最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。（原因：侧支循环形成）血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。,10,四、胃肠型和蠕动波 正常一般看不到胃肠型和蠕动波， 仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者可见。胃肠道梗阻可出现蠕动波。,11,五、腹壁其他情况：（一）腹壁皮肤（二）上腹部搏动正常一般看不到 。但可见于正常较瘦者腹主动脉搏动传导而来。,12,第三节 触诊,13,一、重要性 1、腹部检查以触诊最为主要。 2、确定视诊所见，补充视诊之不 足，为叩诊、听诊提示重点。 3、有些腹部疾病的诊断，触诊有 重要的作用，例：急性阑尾炎、 宫外孕。,14,二、方法：（由实习课完成）但必须 强调以下几点：1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两 侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓 缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立 位；2、顺序：浅深，轻重，健康病 变，下上，左右；3、全部而有重点；4、手脑并用。,15,三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外）（一）腹壁紧张度 1、正常：腹壁紧张度适中，触之柔 软，有一定阻力和弹性对 触诊无明显抵抗感（除 外自主性痉挛）。,16,2、病理：（1）腹壁紧张度增加（肌卫） ：按压腹壁阻力较大，有明显抵抗感。机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜 引起的腹肌反射性痉挛。意义：腹膜炎重要体征之一。,17,（2）腹壁紧张度降低或消失 全腹壁紧张度降低：见于老年人、经产妇、慢性消耗性疾病、大量脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损伤）、重症肌无力等。 局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或 缺陷所致。,18,（二）压痛、反跳痛1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由 浅入深按压产生疼痛。意义：出现压痛部位，常即病变所在部位。例：上腹压痛常见于肝、胆、胃、十二指肠、胰及横结肠的病变。,19,牵涉痛：心梗、阑尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部压痛。压痛点：压痛局限于一点。明确固定 的压痛点有助于定位。常见压痛点： 胃、十二指肠点：上腹剑下正中偏左或偏右。 胆囊点：右腹直肌外缘与肋弓交界处。 阑尾点（McBurney点）：右髂前上棘 与脐连线的外1/3与内2/3交界处。,20,2、反跳痛： 触诊出现压痛后，手指原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并有痛苦表情反跳痛。机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。意义：标志腹膜壁层已受炎症波及，急 性腹膜炎重要体征之一。腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。 诊断和鉴别“急腹征”。,21,（三）脏器触诊1、肝脏触诊1）触诊要领：触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：密切配合呼吸，呼气时指端压向深部，吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探。,22,2）正常肝脏： 一般在肋缘下触不到，腹壁松软的瘦人可触到。 正常成人，于深吸气时肝上界在右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘下1cm，剑下3cm以内，质地柔软，边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无压痛及叩击痛。,23,2、脾脏触诊1）触诊要领： 触诊手法正确； 误诊： A、增大的左肾； B、肿大的肝左叶； C、胰尾部囊肿； D、结肠脾曲肿物； E、第11肋前端。,24,3、胆囊触诊： 触诊要领与肝脏触诊同（单手滑行或钩指触诊）。触诊时应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：密切配合呼吸，呼气时指端压向深部，吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探。,25,胆囊触痛征（Murphys）：方法：医生以左手掌平放于患者右肋下 部，将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气；因疼痛而吸气终止，Murphys征阳性。机理：深吸气，发炎的胆囊下移碰到加 压的拇指。意义：急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘 内或仅稍突出于其下者更有意义。,26,4、肾脏触诊： 1）触诊要领： （1）双合诊（双手触诊法）。 （2）误诊情况：肝肿大、脾肿大。 2）正常： 一般不能触及，瘦长身材可触 及右肾下极。 正常肾脏表面光滑而钝园，质 地坚实而有弹性，有浮沉感。,27,4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时 的压痛点：前面：（1）季肋点（前肾点）：第十肋骨 前端提示肾病变。 （2）上输尿管点：脐水平线腹直肌 外缘。 （3）中输尿管点：髂前上棘水平腹 直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。 提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。,28,后面：（1）肋脊点（肋脊角）：第12肋骨与 脊柱的夹角顶点。 （2）肋腰点（肋腰角）：第12肋与腰 肌外缘的夹角顶点。,29,5、膀胱触诊 正常膀胱空虚时，不能查到，但当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消失。,30,6、胰脏触诊 腹膜后器官，正常不能触到，胰脏病变时可出现上腹部体征。急性胰腺炎左上腹横形带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊肿可出现上腹部包块。,31,触及病理包块时需进行八方面的描述：1）位置：2）大小：3）形态：4）硬度，质地：5）压痛：6）搏动：7）移动度：8）与邻近的关系：,32,并回答五个问题： 1）是腹壁上或是腹腔内； 2）是何种脏器（腹腔内）； 3）是囊性或是实性； 4）是炎性或是非炎性； 5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。,33,（五）液波震颤（液波感，波动感） 检查腹腔内大量游离腹水。(3000-4000ml以上),34,（六）振水音、产生机理：胃内气、液撞击发出声音。、检查方法：听诊器体件放于上腹部，用弯曲的手指迅速冲击 病人上腹部。、正常：一般无振水音，进较多液体后可出现。、病理：空腹、餐后68h以上仍有振水音胃潴留，见于幽门梗阻或胃扩张。,35,第四节 叩诊,36,一、目的 1、确定肝、脾浊音界； 2、了解肝、胆、肾有无叩击痛； 3、了解胃与膀胱的扩大程度； 4、了解胃肠充气情况； 5、了解腹腔有无积液、积气、包块。,37,二、腹部叩诊音正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实 音外，其余部位均为鼓音。,38,三、腹腔脏器的叩诊（一）腹腔脏器浊音界确定1、肝浊音界1）正常： 叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），转实音处（肝绝对浊音界），由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。,39,2、脾浊音界： 触诊不满意或在右肋下触到很小脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩。1）正常： 右腋中线第911肋之间，宽47cm，前方不超过腋前线。,40,（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾1）正常情况下各脏器无叩击痛，出现叩击痛提示相应脏器器质性病变。肝脏叩击痛：对诊断肝炎，肝脓肿有 一定的意义。胆囊叩击痛：急、慢性胆囊炎的重要 体征。肾脏叩击痛：见于肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核及肾周围炎。,41,（三）胃和膀胱的叩诊：1、胃泡鼓音区： 左前胸下部，上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘，胃内含气，含液及临近器官的影响较大。,42,四、腹水叩诊（一）叩诊原理：腹腔内液体因重力 关系多潴积于腹腔的低处，并 随体位而移动。（二）不同腹水量的叩诊： 1、液波震颤：大量腹水的检查； 2、肘膝位、站立位少量腹水的 检查；,43,2、移动性浊音： 检查中等量腹水（1000ml以上）。 因体位不同而出现浊音区变动的现象。仰卧时，腹部两侧腹水积聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧卧时，腹水积于下部，下部浊音，上侧鼓音。,44,第五节 听诊,45,一、肠鸣音：（全腹九区尽皆仔细听）（一）产生机理：肠管内气体和液体 随肠蠕动而流动，产生一种断 断续续的咕噜声。（二）正常肠鸣音：45次/分，时强 时弱，以脐部明显（音响及音 调变异较大，靠经验判定）。,46,（三）病理1、肠鸣亢进：10次/分 1）响亮不高亢（仅肠蠕动增强）： 见于急性肠炎，服泻剂后，胃肠道大 出血。2）响亮、高亢、气过水声： 见于机械性肠梗阻。2、肠鸣减弱或消失：持续35min以上 才听到一次或听不到，不规则时有 时无。见于急性腹膜炎，电解质紊 乱（低钾），肠梗阻后期，肠麻痹， 肠坏死。,47,二、血管音 （一）正常：（-） （二）病理：1、肾动脉狭窄：脐周围及其左右上方 吹风样杂音，强弱不等。2、肝区血管杂音：肝癌压迫肝A或主