倪家骧等离子射频消融术治疗椎间盘源性疼痛和神经痛

低温等离子射频消融技术治疗慢性疼痛,1,低温等离子射频消融技术,在疼痛治疗中两项应用：椎间盘消融：椎间盘源性疼痛神经毁损性消融：各种疑难神经痛,2,等离子消融的基本原理,Coblation不依赖热效应, 而是通过1. 100KHz射频电场+ 特殊的专利双极刀头2. 在导电液体（如：生理盐水）生成低温等离子体层（由大量具有较大动能并可以自由运动的的离子组成）3. 依靠等离子层中具有足够动能的离子能够打断分子键，产生汽化、切割或消融效果。,3,一、低温等离子椎间盘消融成形术（Coblation Discplasty）,作用部位：靶点、纤维环或。工作温度：4070。作用机制：汽化消融，皱缩椎间盘实时降低间盘内压力，有效解除突出椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的压迫环。穿刺技术简单，同椎间盘造影术和射频热凝术。应用范围：腰椎间盘突出（椎间盘内部结构紊乱，退行性椎间盘病变）；颈椎间盘源性疼痛。.,4,椎间盘源性神经痛,椎间盘源性脊神经痛椎间盘源性神经卡压痛椎间盘源形神经根炎椎间盘源性神经后支痛盘内源性腰腿痛椎间盘源性末梢神经痛手术后椎间盘源性神经痛椎间盘源性神经病理性痛,椎间盘源性内脏神经痛颈源性血管性头痛颈源性心绞痛颈源性上肢缺血性痛椎间盘源性腹腔神经痛椎间盘源性上腹下神经痛椎间盘源性下腹下神经痛椎间盘源性下肢缺血性疼痛,5,椎间盘源性神经痛治疗原则,椎间盘突出症： 缓解神经卡压，射频热凝、等离子消融、胶原酶溶解。骨质增生： 椎间孔镜下扩孔缓解椎间孔狭窄、神经根管狭窄、椎管狭窄。椎间盘源性神经根炎： 神经松解和消除炎症 ，药物注射。 椎间盘源性疼痛 灭活盘内异常神经纤维，射频热凝。脊柱手术失败综合征 神经松解、抗炎症和神经调控。,6,椎间盘源性神经痛的治疗方法,解除间盘对神经的压迫：射频纤维环热凝成形术 (RF)低温等离子消融成形术（Coblation）体温射频消融成形术（Disc FX）椎间孔镜下钳消融术臭氧髓核溶解术胶原酶椎间盘溶解术消除神经根炎：神经根糖皮质激素注射臭氧注射缓解粘连：硬膜外神经松解术 椎间孔神经松解术缓解神经病理性疼痛：脉冲射频脊髓电刺激,7,间盘微创治疗的保护性治疗原则,近期：保护神经根：避免直接 并发症。保护髓核：避免椎体间隙变窄，关节突关节卡压性腰痛。保护纤维环和后纵韧带：避免再次突出性复发。保护终板：避免间盘组织缺乏营养而萎缩、退变。远期：保护椎间隙尽可能减少间盘的损失：纤维环靶点消融和冷凝固。,8,退变的盘内有窦椎神经长入引发盘源性疼痛,9,腰椎间盘源性疼痛的病理生理机制,10,纤维环破裂,11,间盘退行性变和突出压迫神经引起疼痛,信号减低，椎间盘呈黑色,12,颈间盘边缘炎性肉芽组织，其血管壁丰富的交感神经纤维可产生和传递疼痛,13,炎性肉芽组织,14,压迫、肉芽组织和神经长入,15,低温等离子射频椎间盘消融术,治疗椎间盘源性疼痛是射频热凝术的替代和升级技术先用于髓核消融成形术，后因效果不理想，处于停滞。近年来，随着盘源性疼痛的研究深入。消融盘内肉芽组织和异常长入盘内的神经纤维，获得良好疗效。纤维环靶点消融获得良好效果。已经广泛替代椎间盘射频热凝术。,16,电刀热凝与等离子刀消融凝固的比较（射频热凝术与等离子消融冷凝术）,电刀物理热凝固,等离子刀低温消融+凝固,17,气化消融椎间盘时的温度,刀头尖端温度 70,刀头外1mm温度45,热凝模式,消融模式,18,气化消融通道数量与消融容积的关系,19,独特的皱缩功能 等离子电极可以将温度精确控制在60-70，既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩， 又保持了细胞的活力。,20,动物实验,21,动物实验,22,椎间盘组织学研究（Nucleoplasty术后）Yung C. Chen, MD, Sang-Heon Lee, MD, Norm Lehman, M.D., Stanford Interventional Spine Center, Stanford, CA,消融通道的边缘显得很整洁且无坏死，纤维环和终板完好无损。,神经组织和脊髓胶原组织正常；接近消融区域的神经根无坏死和受损迹象。（放大200倍）,23,显微照片显示治疗区域附近的终板正常。,结 论:实现了髓核安全减容。周边重要的脊柱结构、髓核、纤维环、终板、脊髓和神经根等未受破坏，未出现坏死。,椎间盘组织学研究（Nucleoplasty术后）Yung C. Chen, MD, Sang-Heon Lee, MD, Norm Lehman, M.D., Stanford Interventional Spine Center, Stanford, CA,24,C臂引导下于患侧距中线8-10cm，专用穿刺针与皮肤成35-45向椎间盘穿刺,25,平行,安全三角,穿刺要点,26,穿刺针位置 侧位,27,正位针头位于椎弓根内侧缘,穿刺针头应位于纤维环与髓核交界处,侧位针头位于椎间隙后部1/31/4,穿刺针位置 前后位,28,拔出针芯, 置入腰椎专用等离子刀头,29,穿刺针位置 前后位,30,术前MRI,31,椎间盘穿刺,32,插入等离子电极,33,间盘穿刺,34,久坐或久站出现腰痛伴有臀部或下肢放散/射痛（与椎间盘压力有关的神经根刺激为主要症状） 椎间盘高度 75% MRI包容性椎间盘膨 / 突出病人， 椎间盘造影阳性者,适应症的选择,保守治疗无效或疗效较差，又不能保证开放式手术效果者,35,说明手术操作过程 椎间盘造影可能出现的情况 碘过敏试验 抗菌素过敏试验 阿托品0.5 mg安定 5 mg 肌注 （术前）,术前准备,36,术后恢复过程,臀部及下肢的放散/射痛可短期内消失 腰部酸胀感 / 疼痛改变不明显或加重， 3-5天后症状明显减轻 术后4-6周恢复到最佳状态,37,C型臂引导下穿刺定位,38,39,术后管理后处理,休息3周-二级护理 无需抗生素非甾体类药物理疗 体疗,40,颈椎等离子消融穿刺,41,颈椎等离子消融,42,43,颈椎间盘等离子射频消融术,44,二、等离子神经毁损性消融术治疗神经痛,胸神经毁损：带状疱疹神经痛 胸部癌痛颈神经后支毁损：颈源性头痛腰神经后支毁损：手术后疼痛腰交感神经毁损：下肢凉或缺血性疼痛蝶腭神经痛,45,等离子神经毁损性消融术,优点：消融迅速镇痛效果明显几乎无麻木。缺点探索性阶段临床完成的例数商少前景非常好改进后有望用于三叉神经痛的治疗,46,胸神经毁损等离子消融毁损术,带状疱疹神经痛 胸部癌痛开胸术后神经痛,47,胸神经等离子消融,48,49,50,蝶腭神经等离子消融,51,52,53,蝶腭神经等离子消融-穿刺造影,54,55,56,57,58,治疗残端神经痛和幻肢痛,59,治疗残端神经痛和幻肢痛,60,治疗残端神经痛和幻肢痛,61,上肢残端神经痛治疗,62,根性残端神经痛治疗,63,根性残端神经痛治疗,64,手指残端神经痛,65,慢性椎间盘源性腹痛的消融和连续药物输注,66,慢性椎间盘源性腹痛的消融和连续药物输注,67,三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛,68,三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛,69,三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛,70,71,三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛,72,三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛,73,展望,低温等离子消融术有确切的气化消融和凝固皱缩作用。在快速替代传统的射频热凝术。将提高疗