溃疡性结肠炎 (1)

溃疡性结肠炎,Ulcerative colitis,本课目的：1 掌握溃疡性结肠炎的临床表现，诊断与鉴别诊断方法，并发症及治疗要点。 2 了解溃疡性结肠炎的病因及病理。,本课重点：溃疡性结肠炎诊断方法及治疗要点。本课难点：溃肠性结肠炎诊断与鉴别诊断方法。,概述 溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）,在1875年由Wilks与Moxon首先报告，1920年被确认。,发病西方国家多见，青壮年多见，男女无明显差异。我国较少见，近年有增加趋势。,定义：本病是一种原因不明的主要累及结肠、直肠粘膜的慢性非特异性溃疡性结肠炎。,病因学感染。遗传：5%15%病人与遗传有关。3p21的ccR5,自身免疫：主要与体液免疫关，B细胞功能障碍是其免疫病理基础。精神因素、食物过敏可能系诱因。病因尚未完全明了。,病理学 部位：主要累及直肠、乙状结肠粘膜，可向上发展至全结肠，甚至末端回肠，也可向深层发展。,病变表现（1）、原发病变：隐窝炎、隐窝脓肿；（2）表浅溃疡形成（圆形或不规则，表面有粘液脓血）；（3）溃疡之间炎症相续；（4）后期纤维组织增生。,病变特点亲和性与表浅性；弥漫性与连续性。,临床表现消化系统表现腹泻：少数仅有便秘，而无腹泻，或腹泻、便秘交替。一般均有腹泻，腹泻为结肠性（大肠性）腹泻。,特点如下：粪便：量较少，粪质多为糊状，常混有粘液脓血，或无粪质；粘液血便活动期。大便次数：次数较多里急后重：有体重减轻：少见,腹泻晨起、餐后、站立位明显。要亲自观察粪便（有助于诊断），养成良好的医德。,腹痛：下腹部或左下腹或沿结肠解剖部位,腹痛特点：多位于左下腹阵发性绞痛（痉挛性）轻中度进食加重，便后缓解轻症或缓解期可无腹痛，或仅为不适感晚期可无腹痛（纤维组织增生、结肠僵直所致）,其他症状,腹胀恶心、呕吐纳差,体征左下腹压痛：轻、中型压痛、鼓肠：重、暴发型腹膜炎：穿孔,全身表现少见。发热：急性发作期可有低到中度热，重症有高热。营养不良：消瘦、贫血、低蛋白血症,肠外表现（1）皮肤、粘膜表现：结节性红斑、多形红斑、口疮性溃疡及坏疽性脓皮病（2）眼损害：结膜炎、虹膜炎、眼色素膜炎等,（3）关节炎：结肠炎性关节炎（为游走性关节痛，无畸形）、强直性脊椎炎（4）肝病：脂肪肝、胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等（5）自身免疫性溶血等,眼、皮肤、关节炎相对多见。坏疽性脓皮病、结肠炎性关节炎等随病情变化而变化，强直性脊柱炎则不能；肠外表现多见于病程长（发病一年后），且较重之患者，偶作首发症状。,临床分型及病情判断,临床分型$ 初发型：指无既往史而首次发作者$ 慢性复发型：病变较局限，病情较轻，有明显发作及缓解期。,$ 慢性持续型：病变较广泛，病情较重，无明显发作与缓解期。并发症较多，预后较差。$ 急性暴发型：病变广泛，症状严重伴全身中毒症状。可并发中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等，预后差。,慢性复发型最常见，急性暴发型最少见。除暴发型外，各型之间可互转化。,病情判断根据病情分轻、中、重度，见下表。中度介于轻、重度之间,病 情 程 度 分 类症状 轻度 重度局部症状 腹 泻 4次/天 6次/天、水泻或血便 肉眼血便 少或无 较多 腹痛 较轻 较重 病变范围 直、乙状结肠 广泛或全结肠全身症状 发热 无 38以上 贫血 不明显 明显 血沉 30mm/h 30mm/h 体重减轻 不明显 明显,并发症中毒性巨结肠：少见，但却极为严重。急性发作期病发机理：神经丛破坏肌张力下降肠扩张。,诱因（1）抗胆碱能类或阿片类药；（2）低钾血症；（3）钡剂灌肠。*要求密切观察病情 ，检查、用药应掌握指征。,表现（1）腹部高度胀气，肠鸣音消失；腹平片：肠管高度扩张，直径10cm(正常5.5cm);(2)全身表现重，高热、脱水、循环衰竭；白细胞，核左移。* 结果易致肠穿孔、腹膜炎。,结、直肠癌：1、发病率：较一般人群高510倍。部位：多位于降结肠、直肠，其次为横结肠。,2、病灶：可以是多中心。3、随访对象：（1）病变广泛者；（2）病程长者；（3）慢性持续型。,下消化道出血：有时为首发症状，大出血少见，急性发作期并发症。结肠假性息肉：多见。结肠、肛周疾病：如瘘管、窦道等少见。,实验室检查1、粪便检查：特点：（1）“有”：可有红、白细胞或脓细胞。（2）“无”：无病原微生物（镜检、培养等均无病原体）。,2、结肠镜：（1）乙状结肠镜；优点：对边远山区尤为重要，因为病变主要累及直肠及乙状结肠，且简便易行，不需灌肠。缺点：局限。,（2）电子肠镜： 优点：可确定范围，有助于鉴别诊断，利于随访；可摘除较大的假性息肉。 缺点：重症不宜行，同时需清肠。,（3）表现 ： 急性期：粘膜弥漫性充血水肿，血管模糊不清，可见浅溃疡，上覆粘液、脓性渗出物。 慢性期：粘膜苍白、萎缩，肠壁僵直缺乏膨胀性，可有假性息肉等。,3、X线检查： 优点：可观察范围，与纤维结肠镜互相补充。 缺点：时常不能定性，不能活检，需灌肠等。,表现：结肠粘膜紊乱，张力高（炎症）；肠管边缘毛刺状或锯齿状（溃疡）；铅管状结肠，肠腔狭窄，结肠袋消失（纤维化）；圆形充盈缺损（假性息肉）。,诊断与鉴别诊断诊断要点：有腹痛、腹泻、粪便中带有粘液、脓血的青壮年患者，肠镜、X线检查发现肠炎及溃疡等表现，应考虑本病。,排除：多次粪便检查除外特异性肠道感染性疾病，同时除外肿瘤、克隆氏病等。,鉴别诊断 慢性菌痢：I.往往有急性菌痢及治疗不当病史；II.粪便及渗出物培养可发现痢疾杆菌；III.抗菌治疗有效。, 阿米巴疾病：I.常为果酱样大便；II.粪便中可检出溶组织阿米巴滋养体、包囊；III.溃疡为潜行性，可侵及肌层，溃疡间粘膜正常；IV.抗阿米巴治疗有效。, 结、直肠癌：I.老年人多见，病程较短，进展较快；II.肛门指诊、X线检查及肠镜活检。, 肠道易激综合征：临床表现：大便常为粘液便，无脓血；肠镜及X线检查（）。,克隆氏病：可从以下几点着手：I.临床表现，局部表现，全身表现；.并发症；.病理变化的部位及表现；.内镜表现；.X线表现。,治疗 治疗目的：控制发作，预防复发。,一般治疗 1、饮食：“三高”：高糖、高蛋白、高维生素。“两低”：低脂、低渣。,2、避免诱因，如忌牛奶、防感染及情绪紧张。3、慎用解痉药等，以防中毒性巨结肠。,药物治疗1、水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶（SASP）适应证：轻-中度患者首选药物；重度患者经激素治疗缓解后的维持治,机制：SASP在结肠内细菌作用下分解成磺胺嘧啶和5-氨基水杨酸（5-ASA），后者有抑制炎症反应,方法：（I）4-6/d，病情缓解后，减半量，维持应用1-2年；（II）2-3/d，用2周，停1周，交替应用1-2年。,不良反应：（I）剂量相关性反应：如胃肠道反应，溶血等（II）特异反应（过敏反应）；如皮疹、肝功能损害、白细胞减少等。,5-氨基水杨酸（5-ASA）疗效好，不良反应少，但主要在小肠吸收改用缓慢释放剂型，对溃疡性结肠炎有效。,用法：（I）8-12/d，至缓解后，1-1.5g/d，用1-5年；（II）灌肠4.0L/d，4周为一疗程，可用7-8疗程，复发率低。,偶氮水杨酸Orsalazine（Patansa） 机制：在结肠内裂解偶氮水杨酸2分子5-ASA用法：0.5，2次/d,用1年。不良反应：偶有腹泻，便血等。,其它：4-ASA、Balsalazide，Lpsalazide等。,2、激素：可抑制炎症、免疫反应及急减轻中毒症状，疗效较好。指征：重度及急性暴发型患者。用法：口服或静滴或静注，视病情选择。,注意：I.不宜超过68周；II.应用过程中，防止继发感染及穿孔；III.缓解期应用SASP维持。,3、免疫抑制剂： 硫唑嘌呤azathioprine 在体内代谢为 6-巯基嘌呤（6-MP），抑制免疫反应疗效尚不肯定，且不良反应较多。,指征：I.激素依赖或不能耐受者；II.不适用SASP者；III.不能手术者。用法：1.5mg/kgd，用1年。,环孢霉素A Cyclosporine A：疗效好，但价格昂贵、不良反应多。,4、抗生素：急性暴发型及并发感染者应用，不宜长期使用。,5、中药治疗。,药物灌肠：病变主要局限在左侧结肠者，可采用此法同治疗。方法简便，可减少药物不良反应。,方法较多I.氢化考的松100mg+生理盐水100ml，保留灌肠1次/日，病情好转后2-3次/周，1-3周为一疗程；II.锡类散1-2g/d，2周为一疗程。