ACEI在冠心病中的应用PPT演示课件

ACEI 在冠心病中的应用 从治疗到预防,1,1.冠心病治疗从治到防2. ACEI在冠心病治疗中的地位3. ACEI的作用机制,2,贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,3,ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,4,从治疗到预防 ACEI全面干预心血管事件链,HOPE研究EUROPA研究,5,全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无ST段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,6,2、ACEI在冠心病治疗中的地位,7,ACEI从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据),SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等,成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）,急性心梗的治疗指南（1999 ）,8,SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析,年,安慰剂,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,OR: 0.74 (0.660.83),ACE-I: 702/2995 (23.4%),安慰剂: 866/2971 (29.1%),ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%,总死亡率,9,ACEI显著降低心梗后总死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),p=0.019,19%,安慰剂,ACEI,p=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,卡托普利,雷米普利,群多普利,10,ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著, 26%*, 20%+,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,死亡,因心衰 再次住院,再梗死,危险度降低（）, 27%*,* P0.0001,+ P0.0057,ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.,11,应将ACEI用于所有心梗后患者AHA/ACC2001年冠心病预防指南,必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者,12,Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction,Subodh Verma 和Marty Strauss 最近在BMJ发表评论质疑:ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险:VALUE试验中, 与氨氯地平比较, 缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI (P0.05)LIFE试验中,氯沙坦未减少MIRENNAL试验: 氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率Irbesartan 对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用, 但与氨氯地平比较, Irbesartan 增加非致命性MI36% (P=0.06),BMJ 2004;329:1248-129,13,ACEI与心肌梗塞总结,心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率ACEI给药越晚则益处越少无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多,14,ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐,对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级)所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。 (I类证据A级),ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,2004,15,ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐,伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。 (I类证据A级),ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction,2002,16,2002年ACCAHA指南 （慢性稳定型心绞痛治疗指南）,QUIET、HOPE等,17,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study,目的评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。 The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:14553.The HOPE Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:15460.,18,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study试验设计,设计:多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照入选患者：年龄为55岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危险因素存在，排除中风、心梗不到1个月、心衰或心室射血分数低的患者。随访时间和初始终点：雷米普利平均随访5.0年 (维生素E组为4.5年). 主要终点包括心肌梗死、中风和心血管事件死亡。,19,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study结果,心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况,随访时间,P 0.001,0,0.00,500,1000,1500,0.05,0.10,0.15,0.20,The Hope Study Investigators.,N Engl J Med,2000;,342,:145,53.,患者的比例（）,安慰剂组,雷米普利组,20,EUROPA 2004年ACP指南,21,EUROPA(1):,目的：ACEI 抑制剂培哚普利能否降低稳定性心绞痛患者（没有心衰）患者的心血管事件发生率 The EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:78288.,22,EUROPA (2) : 试验设计,设计多个临床中心，多个国家合作，随机，双盲，安慰剂对照 入选患者： 12218例患者，包括有心梗病史、冠脉造影证实有冠心病或负荷试验阳性者、再血管化者。排除心衰患者。 随访及主要终点： 主要终点包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停。 平均随访时间为4.2年。 用药：安慰剂或培哚普利每天8mg,23,EUROPA (3) :,时间（年）,0,0,1,2,3,4,5,4,8,12,从入选到主要终点事件的时间,The EUROPA Investigators.,Lancet,2003;,362,:7828.,主要终点事件的比例（）,24,从ACC/AHA2002到ACP2004,Annals of Internal Medicine 2004; 14:562-567,有症状的慢性稳定性心绞痛,没有症状的冠心病患者若伴有糖尿病或收缩功能不全或两者兼有,常规使用ACEI,25,Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of PhysiciansAnnals of Internal Medicine 2004; 14:562,26,ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）,对有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEI以预防心梗、死亡和减轻症状。（A级证据水平）对无症状的冠心病患者（同时伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如无禁忌症存在，应使用ACEI以预防心梗和死亡。（A级证据水平）对无禁忌症的糖尿病患者，也可使用ACEI以预防心梗和死亡。（B级证据水平）,27,ACEI治疗人群和目的变化,在心功能衰竭、心肌梗死患者中降低死亡率和病残率,在心功能正常的高危冠心病人群中预防心血管事件的发生,28,3、ACEI的作用机制,29,作用机制（1）,10的ACE以可溶性形式存在于血浆,90ACE在组织中大部分在血管内皮细胞表面一部分存在于营养大血管的微血管的内皮细胞（主要是以组织ACEI的形式存在）,ACE的存在形式,30,作用机制（2）,内皮素,血管细胞粘附分子神经细胞粘附分子,纤溶酶原抑制因子 1,Ang,血栓形成,炎 症,血管收缩,斑块破裂,血管病变和重塑,生长因子基质,金属蛋白酶,ACE,Ang ,临床事件,31,（3）作用机制,ACE激肽酶II,内皮细胞释放 一氧化氮 前列环素 内皮源性超极化因子,缓激肽,AngII,ACEI,Ang ,32,绝大部分在心脏动脉血管细胞,ACE、Ag 在心脏中的作用（1）,正常心脏,受损心脏心肌细胞产生,心肌细胞很少,ACE,ACE,33,ACE、Ag 在心脏中的作用（2）,纤维化,收缩,细胞凋亡,肥大,心肌,Ag ,34,ACE、Ag 在心脏中的作用（3）,35,ACE、Ag 在血管中的作用,36,对ACEI作用特点的认识变化,血管保护作用,降压,降压,血管保护作用,37,蒙诺降压、调脂抗硬化全程干预冠心病,38,唯一含膦酸基的ACE抑制剂,Ondetti, 1988.,39,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,蒙诺降压调脂有效控制主要心血管危险因素,70%60%50%40%30%20%10%0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 培哚普利,JNC-7 推荐 1-2 次/天,JNC-7 推荐 1 次/天,64%,51%,51%,48%,40%,35%,56%,蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次,40,24小时动态血压监测,18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg qd治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图,Cooper et al,1993.,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,180,160,140,120,100,80,60,治疗后收缩压治疗后舒张压,血压(mm Hg),41,蒙诺组(63例) 苯那普利组(61例)第二周 23.8%(15) 14.8%(9)第四周 36.5%(23) 29.5%(18)第六周 60.3%(38)* 44.3%(27)第八周 71.4%(45)* 54.1%(33),* 两组间比较P0.05, k2=3.319 * 两组间比较P0.01, k2=4. 19,上海福辛普利协作组。124名轻中度高血压病人随机口服蒙诺或苯那普利5-20mg/天，治疗8周。,降压显效率优于苯那普利,42,蒙诺，降低血清总胆固醇水平,蒙诺对血清总胆固醇的影响,43,蒙诺，有效降低PAI-1水平,Fosinopril Versus Amlodipine Comparative Treatments Study.Circulation. 2002;105:457.,44,蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程,Effect of fosinopril sodium on early carotid atherosclerosis in diabetic patients with hypertension. J Med. 1997;28(5-6):371-80.,16%12%8%4%0%,45,Plaque Hypertension Lowering Lipid Italian Study (PHYLLIS),46,PHYLLIS：研究目的,在高血压和高胆固醇血症患者，前瞻性、随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。,47,PHYLLIS：入选对象,意大利13个中心，入选高血压、高胆固醇血症和颈动脉粥样斑块同时并存患者508例。 年龄45-70岁 SBP 150-210/DBP 95-115 mmHg LDL-C 160-200 mg/dl Tmax 1.3-4 mm(斑块定义),48,PHYLLIS：试验设计随机双盲，22阶乘,HCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + Pravastatin PlaceboHCTZ Placebo + Fosinopril 20mg + Pravastatin Placebo HCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + Pravastatin 40mgHCTZ Placebo + Fosinopril 20mg + Pravastatin 40mg,49,PHYLLIS：治疗随访, 血压控制目标： 140/90 mmHg 如果血压未达标：加服Adalat GITS 3