缺血性肠病

缺血性肠病 Intestinal ischemia,缺血性肠病 是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同 程度的局部组织坏死，以及一系列症状的 病变 以急腹症或血便而就诊,小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血： 全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血： 左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,肠系膜上动脉,空肠动脉弓,回肠动脉弓,肠动脉,肠系膜上动脉向右分出三支， 分别为回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,肠系膜上动脉 分三支： 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉,肠系膜上动脉未端右侧-回结肠动脉 是右半结肠供血的主要动脉 它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支， 阑尾支，回肠支和升结肠支 分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供 升结肠支与中结肠动脉降支吻合,肠系膜上动脉-中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠右支与右结肠动脉升支吻合左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合有20的人缺失此支,肠系膜上动脉-右结肠动脉 走行到升结肠内侧缘分为上、下两支 分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合 供血升结肠上23及结肠肝曲 有218的人缺失此支,肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支第一分支-左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支-乙状结肠动脉 分出16支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支-直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供,肠系膜下动脉 分三支： 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉,边缘动脉示意图,左结肠动脉,乙状结肠动脉,结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉,结肠血供来自 回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉 各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉， 使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓,肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血 约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层,缺血性肠病的病因-分为梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性肠病病因： 肠系膜动脉和静脉的血管梗塞 大动脉血管的梗塞-是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬 化、动脉炎等 造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞,梗塞性缺血性肠病的病因： 静脉梗塞导致肠缺血可继发于： 血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门 静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉 血栓形成,梗塞性缺血性肠病的病因： 动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎,非梗塞性缺血性肠病： 任何原因的低血流状态 如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等 可继发于某些药物 可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎 药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期 口服避孕药的中年妇女等 治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎,缺血性肠病的病因 - 类 别 缺血性肠病的病因-大血管阻塞 外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术； 肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、 硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎,缺血性肠病的病因 - 类 别 缺血性肠病的病因-休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药 物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、 NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、 纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症）-,治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）导致一54岁妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有报告应用Sumatriptan治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，triptan是作用于5-HT 1B/1d受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管药，但已有10例缺血性结肠炎报告与应用Sumatriptan有关 J clin gastroenterol 38：790 2004 Ischemic colitis and sumatriptan use Arch intern Med 1998；158：1946 Sumatriptan-associated mesenteric ischmia Ann intern Med 2000，132：597 Ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin biol 2002：26，1058,缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占17） 原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿 压迫脏器，致血供减少 瑞士19871993年的全部腹主动脉和股动脉手术患 者并发症中肠缺血发生率28 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率7.3%9.5% 结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立,年轻人发生缺血性肠炎相对较少 病因大多是血管病变、药物、高凝状态、 镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎,临床上按照缺血程度和症状分类为 非坏疽型和坏疽型两大类： （1）非坏疽型（占8O85） 一过性-可逆性： 慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎（2O25） 小肠、结肠狭窄（1015） （2）坏疽型：（1520） 急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎,非坏疽型-黏膜或黏膜下层的损伤 特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死， 坏死黏膜剥脱后出现溃疡 一过性缺血性结肠炎在12周内组织学上和功能上 均可完全恢复 慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达 肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导 致肠腔狭窄,坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎 （1520）坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺血性结肠炎也有发生坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段,任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死,临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同 多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少 腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感 病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克,1急性肠系膜缺血(AMl)：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐