高频通气PPT课件

,新生儿高频通气马鞍山市医疗集团儿童医学中心新生儿科,许彬,1,您想有一个快乐的人生吗？那么，请,2,要有目标和追求,3,经常保持微笑,4,辅助检查,生化：心肌酶谱CK、CK-MB增高，其余均正常胸片：双肺透亮度降低可见支气管充气征,学会和别人分享,5,1.新生儿呼吸窘迫综合症2.早产儿3.低出生体重儿 4.新生儿肺炎5.新生儿腭裂6.酸中毒,7.心肌损害8.新生儿败血症9.新生儿ABO溶血10.新生儿贫血11.卵圆孔未闭12.脑室内出血,乐于助人,乐于助人,6,保持自己的一颗童心,7,气管插管猪肺表面活性物质240mg经气管导管内滴入nCPAP辅助通气,学会和各种人愉快地相处,8,学习新技能保持幽默感,9,要能处乱不惊,10,学会宽恕他人,11,要有几个知心朋友,12,常和别人保持合作,并从中得到乐趣,13,二、营养管理,肠内营养早期：母乳微量喂养（鼻胃管）生后2天，微量喂养（10-20ml/kg/d）中、后期：母乳+早产儿配方乳第20天过渡到全肠内营养肠外营养（PICC）营养方案：根据2006年中国新生儿营养支持临床应用指南,最好能够有点男欢女爱，呵呵,14,PICC置管中,保持高度的自信心,15,肠外营养,氨基酸：第1天 2g/kg,增加0.5g/kg/d,至3.5g/kg/d脂肪乳：第1天 1g/kg,增加0.5g/kg/d,至4.0g/kg/d热量： 第1天 52kcal/kg,逐渐增加至140kcal/kg/d液量： 第1天 80ml/kg,增加10ml/kg/d,至130ml/kg,尊重弱者,16,偶尔放纵自己一下,17,四、贫血治疗,入院第15天输注悬浮红细胞 铁剂：第19d， 4mg/kg 2次/天维生素D：第16d， 400iu 1次/天维生素E: 第7d， 10mg 2次/周,具备胆识和勇气,18,最后，不要财迷,19,祝您：拥有一个快乐的 人 生！随访评估： 纠正胎龄1、2月康复干预： 抚触、音乐疗法、婴儿运动操、运动疗法,20,新生儿高频振荡通气,一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理,21,新生儿高频振荡通气,高频通气（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力 。,22,新生儿高频振荡通气,高频通气分类（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）高频喷射通气（HFJV）高频振荡通气（HFOV）高频气流阻断（HFFI）高频正压通气（HFPPV）,23,新生儿高频振荡通气,HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。,24,应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN 。,新生儿高频振荡通气通气策略,25,使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀,新生儿高频振荡通气高肺容量策略,26,新生儿高频振荡通气低肺容量策略,即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO27.25,31,目标血气（导管后）spo2 88-96%,Paco2 40-55mmHg,对肺漏、过度扩张、CLD可用容许性高碳酸血症可维持PH7.25，但氧合正常。,32,二、参数及其调节平均气道压(MAP),选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O（0.490kPa）逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）确定MAP值,33,二、参数及其调节平均气道压(MAP),MAP的初始设置较常规机械通气(CMV)时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6， SaO290%。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,34,二、参数及其调节频率（F）,一般用1015Hz，体重越低选用频率越高。体重0.5-2KG:15HZ,较大婴儿或有气道阻力增加：5-10HZ,HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。 通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,35,二、参数及其调节吸气时间百分比,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定为0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。,36,二、参数及其调节振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100%。增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2.,37,二、参数及其调节振幅（P）,临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。,38,二、参数及其调节振幅（P）,振幅的选择不宜过高，一般小于40%（有一些研究报道采用1080，平均45cmH2O）。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。,39,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。,40,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。,45,二、参数及其调节参数调节,当MAP15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；当MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O， P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,46,常用HFOV呼吸机SLE 5000,47,常用HFOV呼吸机SLE 5000,为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在高频振荡模式适合020kg新生儿和婴幼儿使用。高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连续使用，可和持续指令性通气组合使用。具有超强的气体输送功能，有利于CO2排出。,48,常用HFOV呼吸机SLE 5000,参数范围：频率 320Hz，MAP 035mbar，振幅4180mbar，吸气时间百分比为0.5。,49,四、HFOV的临床应用目的,减轻CMV下的潜在容量/气压伤危险性降低吸入氧浓度，避免氧中毒纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺损伤尽快愈合减少BPD和CLD等后遗症的发生率缩短严重NRDS/ARDS疗程,50,四、HFOV的临床应用临床监测内容,物理体征 自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮气呼吸音，听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹胀和腹围 心功能：观察心率、血压和末梢循环状态，必要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行心脏听诊，判断其心音强弱,51,四、HFOV的临床应用临床监测内容,持续经皮氧饱和度和CO2监测动脉血气分析 HFOV治疗开始后4560min；8h内q2h；24h内q4h；24h q812h。主要参数改变后，1h内须进行监测或根据临床表现进行无创监测X线胸片 HFOV治疗开始后的4h内；第1d时q12h，5d内q24h，以后隔天或酌情,52,四、HFOV的临床应用MAS,HFOV时实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及肺过度充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。,53,四、HFOV的临床应用MAS,开始进行HFOV时，其MAP值可与先前CMV中MAP值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分压稍微增加，然后可保持MAP值不变。,54,四、HFOV的临床应用MAS,疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，通气频率太高（如15Hz）可加重原有的气体潴留，选用低频率（10Hz）可避免出现高碳酸血症，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，为胎粪从气道清除提供“较长”的时间。,55,四、HFOV的临床应用MAS,采用反比、呼气气流大于吸气气流HFOV联合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒的清除率。,56,四、HFOV的临床应用发展方向,与肺表面活性物质联合应用与NO吸入联合应用与部分液体通气联合应用,57,四、HFOV的临床应用适应证,在CMV治疗过程中出现FiO20.8，MAP10cmH2O持续2h或以上，SaO2仍不能稳定在90%以上；胸片示肺气漏；持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用HFOV治疗效果显著。极低出生体重儿的RDS，尽早应用HFOV可改善氧合，减少肺表面活性物质的应用，减少肺损伤和慢性肺部疾病（CLD）的发生率。对于肺气漏患儿，提倡首选使用HFOV。 另外各种原因所致PPHN也是HFOV的良好适应证。,58,四、HFOV的临床应用非适应证,HFOV24h后，如不能使FiO2下降10%，不能维持PaCO27.25，OI42，应改用其他生命支持措施（如ECMO）。,59,六、HFOV的气道管理,肺复张后影响肺容积维持的最主要因素为气管内负压吸引。不管是“管内”或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均会使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，且无论是增加FiO2或是MAP都无法改善这类低氧血症。,60,六、HFOV的气道管理,因此建议HFOV开始的2448h内尽量减少负压吸引，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。,61,六、HFOV的气道管理,多中心研究显示：HFOV和CMV患者需吸痰频率无差别；但也有人发现，病情最严重时常需更频繁吸痰。尽量保持良好适宜的温湿化和高频率振荡波，减少分泌物粘稠度和并使其松动。病情稳定(如SaO2不变)，可尽量延长吸痰间隔。,62,六、HFOV的气道管理,特别危重的病人，应根据临床综合情况和本ICU人员技术水平对是否需要吸痰作出判断。早产儿RDS和其他非感染疾病，在HFOV开始2448h后或气道可见分泌物时开始吸痰，吸痰后必须进行再充气过程。,63,六、HFOV的气道管理,切记：吸引后重新行HFOV的10分钟内会出现相对快速的回缩前肺容积的恢复，2030分钟仍存在，因此吸引后为迅速复张肺而增加不仅没有必要，而且还会加重肺损伤。,64,HFOV的气道管理,应做好湿化，原则上以管道内见到水滴为宜。痰液黏稠者可从注入0.5 mL1.0 mL 生理盐水，先洗气管套管内，再吸口腔及鼻腔 8 h使用2%碳酸氢钠予口腔护理1次，以减少口腔细菌数。,65,