中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南PPT课件

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）,乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院） 马冬均,1,主要内容,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,2,保护作用 反射性保护 清除痰液异物 保持气道清洁 保持气道通畅 防治感染扩散,咳嗽作用与并发症,3,咳嗽并发症 心 血 管：心律失常，静脉破裂 中枢神经：空气栓塞、晕厥、头痛 消 化：食道反流、食道穿孔 呕吐、大便失禁 肌肉骨骼：颈椎间盘膨出 肋骨骨折 呼 吸：自发性气胸 肺部感染扩散、出血 泌 尿：小便失禁 其 他：创口破裂，瘀斑、紫癜 生活方式改变,4,气道炎症、高反应与咳嗽,气道粘膜上皮细胞破坏,削弱气道对变应原的防御能力,神经递质水平增加,速激肽、P物质的增加,激活气道上皮细胞释放炎症介质,组胺、白三烯、IL- 1等细胞因子,气道平滑肌收缩，气道粘液分泌增加，纤毛细胞分化及纤毛摆动受损,气道炎症、反应性增高,咳嗽,Footitt J, et al.Pulmonary Pharmacology & Therapeutics,2009,22:108-113,5,慢性咳嗽：常见临床症状,临床常见,治疗困难,见咳心烦,名誉扫地,6,欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南” 美国/澳洲/欧洲/新加坡 “儿童咳嗽诊治指南”,咳嗽研究现状,7,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会2007年9月5-9日 江苏 扬州,8,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）（Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Pediatrics）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会（2007年12月） 中华儿科杂志 2008 46 (2) : 104-107,9,“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”系列解读文章解读一纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈）解读二儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国）解读三小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏）解读四少见的慢性咳嗽病因（赵顺英）解读五辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力） 中华儿科杂志 2008 2009,10,我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会） 中国儿童慢性咳嗽的诊治现状 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中国儿童慢性咳嗽诊治之我见 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 中华儿科杂志 2012 2014,11,12,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性咳嗽概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,主要内容,13,咳嗽临床分类 特异性咳嗽（specific cough ） 咳嗽：伴随其他症状或体征，能够提示特异性病因 去除基础疾病，咳嗽随之缓解 非特异性咳嗽（non-specific cough ） 咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常 缺乏其他相应的临床表现 特异性咳嗽 非特异性咳嗽,咳嗽类型,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,14,儿童慢性咳嗽时间概念,慢性咳嗽 咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程 4 周、胸部X线片未见明显异常者。 Gibson PG,et al. Med J Aust,2010,192:265-271中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,52(3):1-5,15,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,主要内容,16, 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）,陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,儿童慢性咳嗽病因,17,（一）咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma, CVA),中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46:745-753,CVA与典型哮喘只是表现上的差异, CVA：可发展为典型哮喘 典型哮喘：未完全控制可表现为CVA, 慢性咳嗽为主要症状：Cough 有异于典型哮喘：Variant 仍属于哮喘：Asthma,18,CVA,临床特点与诊断 持续咳嗽 4周，干咳为主，痰少在夜间和（或）清晨发作 遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件） 个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性 肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率20% 排除其它原因引起的慢性咳嗽,19,CVA,如何应用支气管激发试验？结果阳性-存在气道高反应性 提示哮喘、CVA的可能，但只有在对哮喘治疗有反应的时候才能明确诊断急性病毒呼吸道感染期间，并能持续几周有学者发现乙酰胆碱激发试验阳性也可以出现在胃食道反流而没有呼吸道症状的患者中 有些CVA患者对2受体激动剂治疗有反应，但气道高反应性可能尚未形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能会遗漏诊断性使用2受体激动剂作为诊断性治疗的第一步可能是明智的，尤其是对于基层医生 正确的诊断必须结合病史,20,CVA 治疗,2受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗1周应有效，（ 2周无效，重新评估） ICS：哮喘、CVA、鼻-鼻窦炎者仍是最好的方法（首诊使用21.08%) 白三烯受体拮抗剂（首诊使用81.68%，1月51.74%，3月30.42%）ICS+ 白三烯受体拮抗剂ICS + LABA（效果最佳）疗程至少8周,21,（二)上气道咳嗽综合征 (upper airway cough syndrome, UACs),概念：指鼻炎、 慢性鼻窦炎、 慢性咽（喉）炎、扁桃体炎、腺样体肥大鼻息肉等 一组疾病 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACs） 鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽 鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drip/drainage syndrome, PNDs） 鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽机理 鼻分泌物滴流刺激咽喉部 神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性 鼻或鼻窦部炎症还可以反射性的引起支气管收缩,Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S283,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,22,上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACs),临床特点 咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚 鼻塞、流涕、清嗓、咽部异物、瘙痒、咽后刮擦感 咽部滴流感，或咽后壁有黏液附着感 咽后壁滤泡增生，部鹅软石样改变，有黏液附着 各病因疾病相关症状、体征,23,UACS治疗,过敏性鼻炎 喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状 鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色， 黏膜表面有水样黏液 常见合并症：结膜炎、鼻窦炎 治疗：抗组胺药物，鼻喷糖皮质激素 治疗或联合鼻粘膜减充血剂、 白三烯受体拮抗剂治疗,Barbi E, et al. Pediatric Allergy and Immunology,2007,18(supple):22-24,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,24,UACS治疗,鼻窦炎 咳嗽、咳痰，清嗓音，入睡后加重，或晨起加重 鼻塞，鼻道、咽后壁浓性分泌物，嗅觉减退 咽痛、咽部异物、咽干、咽痒；头痛、头昏、发热 局部压痛、黏膜充血、鼻窦开口、咽后壁浓性分泌物,Rice DH. J Respir Dis,2005,26(10):415-422Kinney WL.J Respir Dis,2003,24(7):292-296,25,UACS治疗,鼻咽喉镜检查鼻窦X线片CT：若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上，或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，是鼻窦炎的特征性改变，考虑到对儿童可能的损害，不宜列为常规治疗 解释需注意:上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现，骨结构不清晰，单凭影像学易造成“鼻窦炎”的过多诊断,26,UACS治疗,鼻窦炎 治疗 抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周 辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗,27,UACS治疗,增殖体肥大 常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎 常无自觉症状临床特点与诊断 扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍 严重者，长期咳嗽 可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗 根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂13月并观察疗效，无效可采取手术治疗,28,（三）呼吸道感染后咳嗽 (post-infectious cough, PIC),概念 急性呼吸道感染后 气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏 一过性气道高反应性 咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断 近期有明确的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周） 胸片正常，或仅有纹理增多 肺功能正常，肺部音粗/正常,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,29,治疗：通常具有自限性，症状严重时 ICS 白三烯受体拮抗剂,申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720,30,呼吸道感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC),修订率最高鉴别诊断： 1. 百日咳、结核、肺炎支原体、衣原体引起的呼吸道感染可以导致咳嗽大于4周 2.迁延性细菌性支气管炎：是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。 机理：细菌在气道内形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形有关 治疗：抗生素治疗2周以上,31,（四）过敏/变应性咳嗽 （allergic/atopic cough, AC）,1、临床特点与诊断 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽 具有特应性体质，过敏原检测阳性，或 TIgE / SIgE 增高 咳嗽感受器敏感性检测：在儿童尚需经验积累 肺功能正常，胸片正常，BHR：激发试验阴性阴性， 支气管扩张剂无效 2、治疗 抗组胺 口服或吸入糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 ?,Fujimura M, et al. Thorax,2003,58(1):14-18,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,32,（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）,临床特点与诊断(0.57%) 以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0% 肺功能、胸片正常，支气管激发试验检测阴性, 支气管扩张剂无效 临床医生不对慢性咳嗽患者进行痰液嗜酸性粒细胞检查或支气管 激发试验，很可能许多经ICS治疗有效者实际上是EB，却被误诊为CVA。 支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。 CVA患者呼出气一氧化氮显著高于EB。,Dicpinigaitis PV. Chest,2006,129(1 Supple):75S-79S,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,33,（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎 （NAEB）,治疗 口服或吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素，连续4周以上,有专家建议至少6月 白三烯受体拮抗剂 ?,34,有内在关系吗？ AC、NAEB、CVA、AS,35,（六）胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),临床特点与诊断 阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现 婴幼儿期可为生理现象 咳嗽大多发生在夜间？（婴幼儿？学龄前儿童？学龄儿童？） 进食后咳嗽加重 24h食道下端PH监测阳性（Demeester 积分）：金标准,Juchet A,et al.Arch Pediatr,2001,8(suppl 3):629-634,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,36,胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),0.62%？ 完成24h食道下端PH监测病例中，阳性率30.77% 侵入性操作 关注度,37,胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),治疗 调整饮食方式：少量多餐 睡眠姿势：半卧位或俯卧前倾30度 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（年长儿） 促胃动力药物,38,（七）心因/习惯性咳嗽 （psychogenic cough）,临床特点 由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽 日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦虑症状 年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 体检一般无异常，肺功能正常 一般为排他性诊断治疗 暗示、心理，抗焦虑,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,39,（八）药物诱发的咳嗽,血管紧张素转化酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂等药物可以诱发慢性咳嗽持续性干咳夜间或卧位时加重停药37天咳嗽可明显减轻乃至消失,40,（九）耳源性咳嗽,2%4%具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽,41,（十）多病因的慢性咳嗽,复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的占总病例数的8.54%: UACS+CVA PIC+UACS,42,支气管异物(foreign body aspiration),需鉴别： 异物吸入气管时，称气管异物，异物经过气管时可出现剧烈呛咳和呼吸困难，易引起家长注意而就诊，所以气管异物不是慢性咳嗽的病因。 当异物进入支气管后，可停留在支气管某一处，引起慢性咳嗽。尤其是细微异物如花生皮、瓜子等，往往不引起家长注意而忽视异物吸入史。,43,支气管异物(foreign body aspiration),北京儿童医院有研究证实，纤支镜诊断支气管异物