骨松帮扶ppt演示课件

原发性骨质疏松症规范诊疗,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策? 什么人不能单用钙+VitD?,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策? 什么人不能单用钙+VitD?,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,什么是骨质疏松症？,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,分 类,原发性绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）老年性骨质疏松（型） 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明继发性由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,女性骨质疏松发病原因,其它原因,原发性,口服类固,醇激素,性腺功能,低下,肿瘤,嗜酒,男性骨质疏松发病原因,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,全国第六次(2010年)人口普查显示:中国总人口达13.397 亿60岁以上老年人近1.78 亿占总人口的13.26%,我国人口老龄化，骨质疏松和骨量低下患病率猛增,The Asian Audit Epidemiology, costs and burdens of osteoporosis in Asia 2009,女性骨量低下,女性骨质疏松,男性骨量低下,男性骨质疏松,患病率(百万),200,150,100,50,2006年,2020年,2050年,预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和： 2020年达到2亿8千6百万 2050年达到5亿3千3百万,骨质疏松症和骨质疏松性骨折带来巨大的经济负担,程志安,.中华流行病学杂志.2008;29(11):1128-1131.王欣荣,. 生物工程进展. 2001;21(3):54-56.,统计数据表明，在中国，OP性髋部骨折住院病人的平均住院总费用为2.35万元。,髋部骨折的医疗费用,骨质疏松,严重骨质疏松,椎骨骨折程度,*前、中和后面椎体高度减少的%Adapted from: Genant HK et al. J Bone Miner Res 8:1137-1148, 1993,骨强度取决于骨微细结构的完整性：松质骨被皮质骨包裹构成了骨强度和负重的基础。,正常,.,骨中小孔的形成是松质骨和皮质骨吸收的后果。因此骨变脆，容易骨折。,Normal,异常,.,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,流行病学,10年间1992-2002年，北京市50岁以上的髋部骨折率:男性增加 42%女性增加 110%,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,股骨颈骨折,粗隆间骨折,女性，77岁，右股骨颈骨折术后三年，急转身导致左股骨粗隆间骨折。,钢丝捆扎重建股骨近端，行人工股骨头置换术,骨质疏松性骨折致死率、致残率高,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore. 2002 Jan;31(1):3-7,髋部骨折生存率,Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737,普通人群预期生存率,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存可能性,髋部骨折后年限 (年),0,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,骨质疏松是一个静悄悄的过程,Gold, Bone, 1996,临床表现疼痛脊柱变形骨折,临床表现,脆性骨折 指低能量或者非暴力骨折: 如从站高或者小于站高 跌倒或因其他日常 活动而发生的骨折,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10%骨密度的丢失,10% 骨密度的丢失,骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20% 强度降低,70% 强度降低,结构的完整性与强度,正常的骨小梁,骨小梁的减少使骨强度降低,人一生骨密度变化规律,骨质疏松的诊断,脆性骨折基于骨密度（BMD）测定的诊断 金标准双能X线吸收测定法（DXA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,注:骨量减少的患者出现骨质疏松性骨折后,该病人就要按照骨质疏松症进行治疗。,Data taken from World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tech Report Series. 1994;843:1129 .,WHO 骨质疏松症诊断标准,WHO骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,腰 椎,股骨近段,不同人群的骨密度值,T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨量减少,骨质疏松骨折,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,防治骨质疏松的目标人群进行风险评估可发现这一目标人群,找出骨折高风险人群,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松症的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间） （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,正常衰老过程，退行性骨关节炎和椎间盘的萎缩，身高可降低1.01.5英寸（2.03.8cm）身高降低大于1.5英寸（3.8cm）则考虑椎骨骨折的可能,2010年北美绝经协会,目前是否吸烟：剂量依赖性，接触越多、风险越大,FRAX,每日饮酒量3 单位酒精 ：1单位酒精在不同国家略有不同，大致相当于8-10g酒精285ml啤酒（一标准杯）30ml烈酒120ml红酒（一中杯）60ml开胃酒,FRAX,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,OSTA指数:(体重-年龄) x 0.2,风险级别低风险（ -1）中风险（-1 - 4）高风险 （ - 4）,符合以下任何一条建议测BMD,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，1项骨质疏松危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. X线摄片已有骨质疏松改变者；6. 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7. 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史；8. IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性；9. OSTA结果-1 (中风险以上)。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,找出高风险人群,BMD检查,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨折风险评估,世界卫生组织推荐, 计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。,骨折风险预测简易工具 FRAX（ Fracture Risk Assessment）,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,骨质疏松性骨折高危患者,美国指南中FRAX工具计算:髋部骨折概率3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,骨密度测定只是定量检查，而不是定性检查,鉴别诊断,原发性骨质疏松症的血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH在正常范围。上述指标不正常要考虑其他代谢性骨病。,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,多发性骨髓瘤实验室检查仅尿轻链定量高,多发性骨髓瘤,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,Subtotal Gastrectomy,Billroth ,Billroth ,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,骨质疏松症是什么样的疾病？当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？骨质疏松症有哪些表现?有哪些诊断手段？防治对策? 什么人不能单用钙+VitD ?,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使：变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！ 因此对本病的预防比治疗更为现实和重要,原发性骨质疏松症的防治策略,（一）基础措施1、调整生活方式2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（二）药物治疗,Guidelines Working Group.Royal College of Physicians; 2002.,（一）基础措施,1.调整生活方式 （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 （2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。 （4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 （5）加强自身和环境的保护措施（关节保护器）等2.骨健康基本补充剂 (钙 + Vit D),Tai-chi helps reduce falls,跌倒及其危险因素,环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑,健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等)久坐、缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25(OH)D 50岁男性和妇女 1000mg,每天摄入多少钙合适？,2002年中国居民膳食营养与健康状况调查,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,总体,城市,农村,平均膳食钙 摄入量（mg/d）,成人钙适宜摄入量,钙的补充,合理充分首选天然食物食物摄取不足时再加服钙剂,钙磷 钙/磷比牛乳120931.3/1鸡蛋552101/3.8虾皮200010052/1黄豆3675711/1.6芝麻酱8705301.6/1花生仁673781/5.6核桃仁933861/4.2标准米81641/20.5瘦猪肉111771/16.1瘦牛肉161681/38.8鸡肉111901/17.3鲤鱼251751/7大黄鱼331351/4.1,常见食品中钙和磷含量及比值（mg/100g）,钙 制 剂,钙剂吸收率无明显差别但机体钙吸收差别很大,1、单次钙摄入量： 钙摄入量低时，吸收率高 （摄入200mg，钙净吸收率3540%） 钙摄入量高时，吸收率低 （摄入800mg，钙净吸收率约1530% ） 吸收平台期：每次摄入量在1200mg时，吸收量不再增加。 2、机体缺钙的程度：钙为“阈值”营养素， 在达到最大钙储留量之前钙吸收基本呈线形关系， 之后吸收减少，排泄增加。,3、年龄、性别与生理状况 随着年龄的增长而下降（乳儿吸收膳食钙的60%， 老年人15%） 男性吸收率高于女性 妊娠期妇女钙的吸收率增加，糖尿病等疾病状态 会降 低钙的吸收4、维生素D：60%的钙吸收依赖维生素D 5、膳食成分：富含草酸的蔬菜（菠菜、苋菜）减少钙 吸收，富含必需氨基酸的动物蛋白帮助钙吸收,影响钙吸收的诸多因素,警惕钙源的安全性!,来源于动物骨骼、牡蛎壳、扇贝壳、珍珠和蛋壳等的钙剂，可能因为环境污染，铅或其他重金属的含量升高，长期服用有引起重金属中毒的风险。尤其是铅中毒对儿童危害大，会导致生长发育缓慢、智力低下、行为异常等。,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,应选择有药品批准文号的钙剂,补钙与心血管事件风险国内学者的观点,1、认同国际上多数学者的观点：心肌梗塞风险的 增加并非真实效应。2、受试者每日钙摄入（膳食+补充剂）达 2400mg， 超过人体可耐受最高摄入量。3、钙仍然是预防和治疗OP的基础措施，钙补充剂 的剂量关的人体器官变化有待科学全面的评价。,补钙时加或不加D与心血管事件风险的关系：对妇女健康计划有限访问数据集合荟萃分析的再分析2011年4月,主要结果测定为4种心血管事件及其并发症： 心肌梗塞、冠脉重建、冠心病死亡、中风。,WHI CaD Study:重新对受试者个人补钙和不补钙人群再分析,结论：补钙加或不加D均轻微增加心血管事件风险； 应对补钙在治疗骨质疏松症时的作用重新进行评价。,补充钙和维生素D在健康的绝经后妇女中 不增加心血管事件的风险,补钙与老年妇女动脉硬化病变的危险性研究（CAIFOS研究）,随机双盲安慰剂对照研究，入选1460例，平均年龄75岁女性，碳酸钙600mg组或安慰剂治疗5年，后继续随访4.5年，历时9.5年。结论：补钙降低潜在动脉粥样硬化患者的住院率和死亡率；老年女性每日补钙1200不显著增加动脉粥样硬化的风险。,*P=0.040,9.5年时心衰死亡率(%),钙摄入组,安慰剂组,Joshua R Lewis,et al. J Bone Miner Res. 2011 Jan;26(1):35-41.,3.7%,1.9%,4,4 3 2 1 0,P=0.02,35%,前瞻性队列研究，入选34486例55-69岁的绝经后妇女通过高钙饮食(并非补充钙剂)能显著减少缺血性心脏病死亡风险低钙饮食者补充大剂量钙剂减少风险的趋势。,Bostick RM, et. Am J Epidemiol. 1999 Jan 15;149(2):151-61,高膳食钙对缺血性心脏病死亡率的影响,缺血性心脏病死亡率%,0.2 5 0,总钙摄入量1425mg/日,RR=0.63,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险有高钙血症时应该避免使用钙剂,我国原发性骨质疏松症诊治指南2011年,钙的可耐受最高限量UL,参考了美国的数值 考虑到中国人传统钙摄入偏低，体格较小 推荐我国成人钙的UL值为 2g/d.超出安全范围的钙摄入将导致肾结石、乳碱综合征、组织钙化、影响其他必须矿物质的生物利用率。,目前补钙是否增加心血管事件风险存在争议，期待科学严格的循证医学证据，但超剂量补钙可能对机体产生副作用。理性看待相关研究，不盲目跟风。,小 结,1. 钙剂： 成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 2. 维生素D：,骨健康基本补充剂,维生素D的来源,日照（主要来源）,药物补充,饮食摄入（微量）,储存于脂肪组织中,25OHD,外源性 (占10 %)： 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,普通维生素D与活性维生素D定义,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,活 性,1羟化酶,25羟化酶,1,25(OH)2VitD3,1 (OH)VitD3,普通维生素: 2 3活性维生素: 1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、 霜叶红、药友立庆、盖诺真） 1，25（OH）23 （骨化三醇: 盖三淳、罗盖全）,维生素D剂型,户外停留的时间时间段纬度35度以上季节云量衣着皮肤色素沉着使用防晒霜年龄肥胖 维生素D 被阻隔在体脂中, 减少利用度,影响维生素 D 生成的一些因素,日 照,最经济有效 （90%左右vit D由皮肤合成) 影子原则:影子比身高长时，紫外线已经非常微弱，皮肤不能合成维生素D，建议的晒太阳时间是正午前后2小时,纬度对VitD 产生的影响,35N,35S,纬度35以上冬季的太阳光入射角太小，以致于极大多数紫外线被臭氧层吸收，皮肤制造Vit D3的功能降低，甚至为零,波士顿 北纬42o 11-2月皮肤不能生成维生素D,北京 北纬39度,Yield of Vitamin D,深色皮肤,UVB暴露时间及肤色对维生素D合成的影响,Yield of Vitamin D,20 分钟,120分钟,白皮肤,产生等量的维生素D，需要不同的暴露时间,防晒霜对 Vit D合成的影响,防晒霜 SPF-8能减少皮肤产生的Vit D3的量 92.5 % SPF-15能减少99%,青年人,老年人,血清中的维生素D浓度（nmol/L),日光照射后血清维生素D浓度的变化,Holick MF, Lancet 1989, 4:1104-1105,日,补充维生素D的推荐剂量, 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d 老年人推荐剂量为400-800 IU（10-20g)/d 治疗OP时，800-1200 IU，与其它药物联用 # Holick 建议冬季缺光照时，应至少日补充1000 IU.,National Academy Press, 1997.,25OHD的正常水平,缺乏（Deficiency）,20 ng/ml(50nmol/L),20-30 ng/ml(50-75nmol/L),30-60 ng/ml(75-150nmol/L),不足（insufficiency）,中毒（Intoxication）,充足（sufficiency）,150 ng/ml375nmol/L,Holick MF, et al, N Engl J Med 2007;357:266,1 ng/ml = 2.5 nmol/L1 nmol/L = 0.4 ng/ml,维生素D的生理作用,调节钙磷的吸收 参与骨形成、骨吸收、骨矿化,经典,非经典维持神经肌肉功能免疫反应肿瘤其他方面,维生素D对神经肌肉的作用,肌肉强度神经肌肉协调跌倒倾向,钙/VD不足相关性疾病,A级证据(有力证据) 多个大型流行病学/RCT干预/试验研究B级证据(充分证据) 三个以上的良好观察或干预研究C级证据(一般证据) 观察性研究 D级证据(间接证据) 相关疾病的动物模型研究,Peterlik M, Boonen S, Cross HS, et al. Vitamin D and calcium insufficiency-related chronic diseases: an emerging world-wide public health problem. Int J Environ Res Public Health. 2009 Oct;6(10):2585-607. Epub 2009 Oct 2. Review.,骨质疏松症的防治策略,（一）基础措施（重要，但不足够）1、调整生活方式2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（二）药物治疗,何时开始用药物干预？而不是仅用钙和维生素D,（二）药物干预适应症,（二）药物干预适应症,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,OSTA指数:(体重-年龄) x 0.2,风险级别低风险（ -1）中风险（-1 - 4）高风险 （ - 4）,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,抗骨质疏松药物,防治骨质疏松药物按药物名称英文字母顺序排列,双膦酸盐降钙素雌激素甲状旁腺激素 (PTH)选择性雌激素受体调节剂类 SERMs,6雷奈酸锶7活性维生素D8维生素K2 （四烯甲萘醌）9植物雌激素10中药,133,双膦酸盐类,羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美利噻膦酸钠Residronate艾本膦酸钠Ibandronate唑来膦酸 Zoledronate