脊髓空洞症行半髋置换术的麻醉处理一例

,脊髓空洞症行半髋置换术的麻醉处理一例,邵东县人民医院麻醉科 陈平安,邵东县人民医院是一家综合性的二级甲等医院，现有床位1000张，年手术量1万余台。麻醉科有医师13人，PACU护士3人。,内容：,一、患者信息,二、病例概况,三、术前访视,四、麻醉诱导,五、术中情况,六、术后镇痛,七、术后访视,八、病例小结,一、患者信息,年龄：63岁 身高：155cm体重：52kg,性别：女,二、病例概况,现病史：患者于2017年8月24日在家摔倒，右臀部着地。当时感右髋部疼痛，活动不能，右下肢行走不能。无双下肢麻木，无呕吐昏迷。当时未做任何处理，2天后为求治疗到我院就诊。门诊摄片后以“右股骨颈骨折”收住骨科治疗。患者自发病以来，精神可，睡眠差，食欲欠佳，大小便正常，体重未见明显下降。,主诉：摔伤致右髋部疼痛，活动受限2天入院。,二、病例概况,既往史：既往有颈椎脊髓空洞症13年，否认“糖尿病，冠心病，脑血管病”等慢性病病史；否认“病毒性肝炎，结核”等传染病史；否认药物、食物过敏史或中毒史。无手术外伤史。预防接种史不详。,二、病例概况,查体,术前诊断：1.右侧股骨颈骨折 2.颈椎脊髓空洞症 拟行手术：右侧半髋置换术,二、病例概况,二、病例概况,与麻醉相关的辅助检查,X线示：支气管疾患，右股骨颈骨折MR示：Chiari畸形型，合并脊髓空洞症，T5-6椎间盘平面处蛛网膜囊肿。心脏超声示：室间隔及左室后壁稍厚，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。ECG：窦性心率,二、病例概况,实验室检查：血常规：WBC5.10 RBC4.3 HGB126 PLT245凝血功能：PT12 INR1.0 APTT26 FIB2.3肝肾功能：ALT9 AST15 TP57 ALB35.5 GLB21.7 BUN5.01 CREA60.5CRP(C反应蛋白）79.2 mg/LD-二聚体220ug/LRF(类风湿因子)2.0 IU/ml,、MR检查报告,二、病例概况,B超报告单,二、病例概况,三、术前访视,伴随用药情况：近期无长期用药史麻醉风险评估：ASA III级插管评估：张口度良好，颈部僵硬，活动度小。拟实行麻醉方式：静吸复合，全身麻醉,四 麻 醉 诱 导,五、术中情况,术,中,用药,切皮前给予舒芬太尼10ug，麻醉维持期间应用丙泊酚，七氟醚复合麻醉，使病人BIS值维持在4060之间。阿曲库胺和舒芬静脉间断推注。期间血流动力学平稳。呼气末CO2正常。,五、术中情况,心电监护,手术结束前：手术结束前20min给予昂丹司琼8mg，舒芬5ug，停用七氟醚和右美托咪定，继续丙泊酚200mg/h至手术结束。,五、术中情况-麻醉情况,五、术中情况-麻醉情况,苏醒与拔管:术毕患者于11:20带管送入PACU，11:30患者完全清醒，血压140/82mmHg,心率85次/min,呼吸17次/min,血氧饱和度98%，呼唤能睁眼，吞咽反射活跃，自主呼吸良好。此时患者已满足拔管条件，故拔除气管导管，鼻导管给氧。静脉给予曲马多50mg镇痛。术后4h查体患者肌力、温痛觉同术前。,五、术中情况 -麻醉情况,PCA记录：配方：右美托咪定0.15mg+布托啡诺12mg+NS=100ml 参数设定：背景剂量：1.5ml/h，PCA量：2ml/h，锁定15min。,六、术后镇痛,术后第2天，查体患者肌力、温痛觉同术前，生命体征平稳，PCA镇痛效果良好，静态VAS评分12分，动态VAS评分23分。患者未出现恶心呕吐等不良反应。,七、术后访视,本例中患者为老年女性，因右股骨颈骨折行右半髋置换术。既往有脊髓空洞症史。脊髓空洞症是由于各种先天或后天因素导致脑脊液从第四脑室流出受阻，压力升高，直接压迫脊髓中央管而形成进行性脊髓空洞。临床表现为节段性分离性感觉障碍、运动功能障碍和植物神经损害症状。脊髓空洞症往往合并脊柱畸形，选择椎管内麻醉可能发生穿刺困难，引起并发症，且影响通气功能，因此该患者行半髋置换术的最佳麻醉方式是静吸复合全身麻醉。,八、病例小结,八、病例小结,1、脊髓空洞症大多伴有枕环畸形，围术期应预防头颈过度后仰和扭曲诱发脑疝,因此选择在可视喉镜下行气管插管，并可以避免气管插管时的颈椎移位。该手术患者需侧卧位，为防止体位造成的气管导管曲折和塌陷，应选择螺纹钢丝气管导管，并应固定牢靠，以防术中脱管,八、病例小结,2、脊髓空洞症病人常有神经元性瘫痪，不宜使用去极化肌松药，以防止血钾突然升高,选非去极化极松药阿曲库胺插管安全,八、病例小结,3、脊髓空洞症病人均有不同程度的四肢无力、麻木，感觉分离、肌萎缩、呼吸无力等症状,术终病人未醒均要带管回PACU或监护室，便于呼吸管理，防止病人头颈部屈曲或舌下坠引起呼吸道梗阻，待其自然清醒后再拔管更为安全,八、病例小结,围术期低体温对机体产生许多不利的影响，如围术期心率失常、凝血功能障碍、伤口感染等，还影响肌松药的代谢。脊髓空洞症可能损害自主神经系统，围术期低体温危害更大。因此围术期对该患者体温的保护很重要。,4、预防低 体温,八、病例小结,5、预防深静脉血栓形成和肺栓塞,患者为老年女性，高龄、创伤、手术是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危因素，应积极预防,八、病例小结,6、右美托咪定是一种高选择性的a2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，同时具有一定的镇痛作用，对呼吸无明显抑制，与七氟醚、丙泊酚