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兽医师执业证注销申请表姓名 性别出生年月 民族学历 所学系、专业二寸照片（粘贴）家庭地址及邮政编码、联系电话专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执 业机构地址 邮政编码执业级别 执业类别执业科目获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种行政处罚注销注册原因申请人签章： 年 月 日执业机构意见印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见印 章负责人： 年 月 日
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