低钙血症

低钙血症,钙的代谢,体内的钙约99%以羟磷灰石骨晶的形式沉积于骨骼,余下的1%以钙离子形式分布于软骨、血浆及细胞内外液中。 调节细胞外液中钙离子浓度的两种主要激素是 PTH和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素。 PTH对钙的调节起主要作用，降钙素对调节人体血液中钙离子(Ca2+)的恒定没有很显著的重要性。,钙的代谢,PTH 作用的主要靶器官是骨和肾脏。动员骨钙入血,促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄,使血钙浓度增加和血磷浓度下降。此外，PTH还间接促进肠道对Ca的吸收 PTH的分泌主要受血浆Ca2+浓度的调节。血浆Ca2+浓度升高,PTH的分泌即受到抑制；血浆Ca2+浓度降低,则刺激PTH的分泌。,钙的代谢,PTH的分泌过于旺盛，骨形成与骨消蚀的平衡遭到破坏，被增强的破骨活性占优势，会引起骨钙质的消蚀而易于骨折或骨畸形，并因血钙量过高而导致一系列病变，如软骨与血管的钙化、神经损伤、肾结石等 PTH的分泌不足，肾脏的磷酸盐排泄量减低，磷酸钙沉积于骨。血钙的浓度下降过甚，则导致肌肉神经接合处的收缩、松弛反应消失、肌肉痉挛及手足抽搐。,钙的代谢,降钙素（calcitonin，CT）是由甲状腺的滤泡旁细胞 分泌 降钙素主要透过下列方式降低血钙浓度： 抑制小肠对于钙离子的吸收 抑制破骨细胞，减少骨骼中钙流失到血液抑制肾小管对钙离子的再吸收作用，增加钙离子自尿液流失,概述,低钙血症（hypocalcaemia）是指各种原因所致的甲状旁腺激素分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。,低钙血症 分类,根据其发病机理，可将低钙血症大致分为两大类:(一)原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减)，该类低钙血症的发生是由于PTH分泌减少和/或作用不足所致;(二)靶器官功能障碍(如肾功能衰竭、肠吸收不良及维生素D缺乏)引起的低钙血症。在这一类型中，PTH正常甚或升高(继发性甲状旁腺功能亢进症)，低钙血症仍可发生。,低钙血症 分类,甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性) 手术后甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺浸润性疾病 甲状旁腺素作用缺乏(甲状旁腺素抵抗) 低镁血症 假性甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性炎症反应 维生素D缺乏或抵抗 药物:静脉注射磷酸盐类、某些抗肿瘤药物等,临床常见的引起低钙的病因及机制,甲状腺术后,（1）供应血管的损伤、甲状旁腺损伤或误切，会导致低血钙：甲状旁腺血液主要来自于甲状腺下动脉，术中操作不慎刺激、结扎、损伤甲状腺下动脉均会导致甲状旁腺的血运受损，引发甲状旁腺缺血、梗死或坏死 （2）在甲状腺手术中，由于对甲状腺的挤压，甲状腺间质滤泡旁细胞应激性分泌大量降钙素入血，导致低血钙现象发生 （3）手术应激反应使甲状旁腺功能紊乱，PTH 分泌减少，引起钙磷代谢紊乱，也可能是低钙血症的原因,特发性甲状旁腺功能减退,特发性甲状旁腺功能减退症是由于PTH 分泌过少或靶细胞对PTH 反应缺陷而引起的，一般以儿童常见。 特发性甲旁减的发生与遗传、免疫异常有关,颅脑损伤,（1）重度颅脑损伤患者在治疗初期常大量使用速尿及甘露醇脱水，增加了钙的排泄。（2）由于继发性脑水肿、高颅压、脑组织高度缺血缺氧。细胞膜钙泵功能障碍，加上ATP 合成减少，细胞内外钙交换障碍，钙内流加剧，使血钙下降。（3）重度颅脑损伤作为强烈的应激原，可引起下丘脑- 垂体- 肾上腺轴的迅速激活，血清皮质醇迅速升高。血中过多的皮质醇可减少肾小管对钙的重吸收。（4）PTH 与血钙浓度间反馈调节紊乱，由于血循环中存在过多的皮质醇对甲状旁腺激素（PTH）有拮抗作用，导致PTH 与血钙浓度之间反馈调节紊乱。当部分患者血钙浓度降低时，因PTH 活性降低，不能有效地调节血钙浓度，导致低钙血症发生。,脑卒中,1）病灶灶直接对下丘脑压迫或破坏下丘脑2）继发性脑水肿、脑结构移位、高颅压等病理改变,间接影响下丘脑, 下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴的功能紊乱,使血循环中存在过多的皮质醇,肝硬化,肝硬化门脉高压,胃肠道粘膜充血水肿,导致钙吸收减少;肝硬化患者食欲减退及小肠吸收不良,使维生素D3 吸收减少;肝硬化可继发甲状旁腺功能亢进、降钙素增高、醛固酮增多等，均可导致低血钙的发生肝硬化是一个慢性病程,在缺乏维生素D3 的情况下,随着病程进展,甲状旁腺功能可能逐渐减弱,进而逐渐出现低钙血症。,肾病综合征,1）大量蛋白尿有关: 大量蛋白尿引起血浆蛋白(多以白蛋白为主) 的丢失, 与白蛋白结合的大量钙离子, 亦随之丢失。2）和血磷增高有关: 高磷血症抑制肾近曲小管的1- 羟化酶, 使维生素D 代谢障碍, 从而影响钙的吸收;另一方面血磷和钙的乘积是一常数, 磷增加亦使钙降3）和维生素D 缺乏有关: NS 常合并维生素缺乏, 维生素D 缺乏使1 , 25 (OH) 2D3 降低, 从而使肠中钙的吸收和肾小管对钙的重吸收均降低, 使血钙下降4）和使用利尿剂有关5）和激素的使用有关: NS 患者均使用激素治疗, 糖皮质激素长期使用可减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收, 从而促进尿钙排泄增加, 使血钙下降。,SIRS,1）危重病症时血钙降低常为综合因素所致,而“钙内流”是其中的主要原因。危重病症时常伴有组织器官的缺氧缺血及酸碱平衡失调,感染可产生毒素,这些因素均可致细胞膜损伤,使细胞膜对钙离子通透性增加,胞外钙内流致胞内钙升高,胞外钙降低;ATP 合成减少,使依赖ATP 供能的钙泵活性降低,胞内钙不能有效地泵到胞外,使胞内钙蓄积;ATP 不足削弱了线粒体及内质网对胞内钙的转运及储存功能,使胞浆钙异常升高; 2）缺氧对甲状旁腺功能有抑制作用,致甲状旁腺素分泌减少,对血钙的调节功能下降,使血钙降低; 3）维生素D(VD) 缺乏: 患者不能接受日光照射,不能有效进食,而且常合并不同程度的胃肠道功能损害,使维生素D 合成、摄入、吸收减少,对血钙的调节功能下降,使血钙降低,药物引起,抗菌药物长期应用庆大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素等可引起低钙、低镁、低钾血症,主要原因是长期应用这些药物导致肠道对钙离子的吸收减少所致。抗惊厥药物长期应用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑癫酮等药物可导致低钙血症,主要机制是由于这些药物可导致维生素D 及其活性产物分解加速,减少钙离子的吸收所致。激素类药物主要是肾上腺皮质类固醇激素。主要机制是这类药物长期应用使钙离子的转运减少,抑制肠道内钙离子的吸收,并增加尿钙的排泄。利尿剂主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是长期应用这些药物降低了肾小管对钙离子的重吸收导致血钙降低。强心甙主要药物是地高辛和毒毛花甙K。其机制是长期应用这些药物,导致肾脏对钙、镁的清除率增高所引起。缓泻剂主要药物是酚酞等,主要原因是这些药物降低了肠道对钙的吸收。,临床表现,神经肌肉系统：神经肌肉的兴奋性升高。可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。轻症患者可用面神经叩击试验（Chvostek征）或束臂加压试验（Trousseau征）诱发典型抽搐。 严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。 敲击患者面前的面神经，诱发同侧面肌收缩为Chvostek征阳性(约10%正常成人可有Chvostek征呈假阳性);束臂加压征用血压计袖套绑住上臂，将压力打至收缩压之上20mrnHg维持2一3分钟，造成前臂缺血，阳性反应为拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。,临床表现,心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等。 心电图典型表现为QT间期和ST段明显延长。,临床表现,骨骼与皮肤、软组织：慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病变根据基本病因可以为骨软化、骨质疏松、佝偻病、纤维囊性骨炎等。慢性低钙血症患者常有皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗和瘙痒；还易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆等现象；低钙血症引起白内障较为常见。,临床表现,低血钙危象：当血钙低0.88mmol/L时，可发生严重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心功能不全，心脏骤停,诊断要点,根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征，结合血总钙和游离钙水平，即可作出低钙血症的诊断，病史可帮助了解低血钙病因。 (一)血钙:低钙血症是重要的诊断依据，血钙水平2.13mmol/l,(二)血磷:高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生素D代谢紊乱或肠道吸收障碍等。,(三)血碱性磷酸酶:甲状旁腺功能减退症时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。,四)血PTH:可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。,(五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。,治疗方案及原则,(一)治疗原则 急性低钙血症，升高血钙至正常或接近正常范围，消除手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等症状; 慢性低钙血症，纠正低钙血症，避免治疗后继发的高尿钙、高血钙，预防因长期低钙血症造成的慢性并发症。 治疗引起低钙血症的原发病。,低钙血症治疗,(二)治疗方法 急性低钙血症的处理:对于有临床症状的，用10%葡萄糖酸钙10 - 20m1缓慢静脉推注(注射时间为10分钟左右)，通常能使症状立即消失; 如果症状复发，可于数小时后重复给药。症状难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙