肺栓塞幻灯.pptPPT课件

肺 栓 塞系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理综合症,一 流行病学国外情况 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。 法国发生率同心肌梗塞。 70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约30%，经充分治疗可降至28%。国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专题被列入国家“九五”攻关项目。,发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因如下： 1 诊断技术提高。 2 患病绝对数上升人口老龄化；不良生活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经济舱综合症”。 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如冠造、架桥术等均增加危险。,二 病理生理 血动改变 肺动脉栓塞广泛肺动脉收缩肺高压右心功能不全 血压下降心输出量下降 肺内分流氧合血 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 心肌缺血 猝死 注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。,呼吸系统病理生理改变血小板活性肺动脉栓塞肺通气/灌注失调肺内分流 物质增加 支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 肺血管通透性 肺泡上皮 肺顺应性 心肺病理 肺水肿 通透性增高 下降 卵圆孔 恶化 肺出血 开放 低氧血症 肺通气弥散 低碳酸血症 进步恶化 ,三临床表现（一）发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。（二）常见诱因： 1 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等）； 2慢性心肺疾病； 3恶性肿瘤； 4肥胖症； 5血液病； 6妊娠及口服避孕药等。,（三）临床类型 1 急性肺源性心脏病型： 见于栓塞 2个肺叶以上的患者； 2 肺梗死型：常为外周血管堵塞所致； 3 “不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。 4 慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高； 5 多由肺动脉主干突然堵塞引起。,（四）常见症状 1 呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷、气促、或肺心病样表现； 2 胸痛（胸膜受累所致）； 3 咯血；以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此12个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。 4 晕厥； 5 猝死； 6 慢性栓塞性肺高压表现为渐进性右心衰和呼衰。（五）体捡：除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、搏动，下肢静脉 等。,四 诊断 除临床表现外 （一）心电图 1 SQ T (导S变深 1.5mm， 导出现Q波和T波倒置)； 2 T aVF V1V2倒置； 3顺钟向转位至V5； 4 CRBBB或ICRBBB； 5有时只有SV1V3RV5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。,(二）影像学捡查 1 X 平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗后复查。 （1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。 （2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。 （3）胸腔积液（有或无）。 2 超声心动图（尤食管超声最清晰） 直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞； 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。 应同时查下肢深静脉。 3 放射线核素：肺通气/灌注（VQ）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选方法，出现变化比普通X片早。有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。,4 螺旋 CT和电子束CT ：可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%（78100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT血管造影明显优于MRI。,5 肺动脉造影 是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂疾病的鉴别诊断及获得血流动力学资料。 6 下肢深静脉检查：血管超声多普勒较安全简便。,(三)实验室检查 1 动脉血气分析：PaCO2降低，pH升高，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的诊断。 2血清D-二聚体：若500g/L可排除肺梗塞。 3 CTnI: 增高示预后不良。,急性肺栓塞的诊断程序和策略 高危因素 心电图/胸片 症状体征动脉血气分析 下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L可排除肺栓塞 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治疗 排除肺栓塞 增强CT / MRA 正常 诊断性结论 肺动脉造影 ,五 治疗（一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1 供氧：面罩或气管插管给氧，若用机械通气，建议用低潮气量（7mL/Kg） 2补液：主张低液体负荷。 3升压药：低血压或休克者可静脉滴注多巴胺、阿拉明，收缩压应在90mmHg以上。,（三）溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再发率；阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。 1 指征：（1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）此类患者应无一例外；（2）肺栓伴休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。 2禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。,相对禁忌证： （1）大手术、分娩、器官活捡或不能压迫的血管穿剌史、胃肠道出血史（10天内）；（2）2个月内出现过中风；（3）15天内出现过严重外伤；（4）1个月内进行过神经外科手术或眼科手术；（5）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg, DBP110mmHg）；（6）近期心肺复苏；（7）血小板100000/mm3；（8）妊娠；（9）感染性心内膜炎；（10）糖尿病出血性视网膜病变；（11）肝肾疾病；（12）出血性疾病。,3 时间窗：症状发作后2周内。2周以上也可能有效。4 溶栓方案：尿激酶2万U/Kg/2h（60Kg则为120万U/2h）静脉滴注；r-tPA50100mg/2h 静脉滴注。5 并发症及副作用：出血，多见于穿剌部位，颅内出血发生率19%，尿激酶其它副作用少见。6溶栓治疗监测 治疗前查血型、血小板及凝血功能，过程中一般不需监测APTT、纤维蛋白元及其它凝血指标，应观察出血情况。,（四） 抗凝 为防止发展与复发 1 指征：溶栓后；不具溶栓指征者单独抗凝。 2禁忌证：血小板减少；活动性出血；凝血功能障碍；严重未控制的高血压；近期手术 ；等等。对确诊肺栓塞者算相对禁忌。,3方法 ： 肝素的使用（1）大块肺梗塞应使用普通肝素，欧洲心脏病学会推荐剂量：负荷500010000U静脉注射，维持剂量是8001250U/h或1520U/kgh，根据体重调整速度，目标APTT是对照值的1.52.5倍，使用后46小时测APTT。国内程显声推