早产儿管理PPT课件

早产儿管理,郎玉洁,早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿，其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBw)，l000g为超低出生体重儿(ELBW)。其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，因此更需耐心、仔细管理，以降低其死亡率。在早产儿中，胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,概述,1了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。2积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。,1.出生前和出生时处理,出生后即应给予保暖，产房温度应保持2728。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在3235左右。暖箱相对湿度一般为6080，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，但要注意预防感染。,2.保暧,为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。,不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,1一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于8587并有呼吸困难者，应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源，头罩吸氧总流量为(46)Lmin。对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量05 Lmin左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在8893左右即可，不宜高于95。,3.呼吸管理,2持续气道正压呼吸：对有轻度呼吸困难的或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46 cm H20(1 cm H2O=0098 kPa)为宜，吸人氧浓度根据TcSO2尽快调整至6070 mm Hg(1 mm Hg一0133kPa)、PaO2下降(04或平均气道压078 kPa(8 cm H2O)，可考虑重复给药，有些重症病例需给23次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP维持。,PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1 000 g的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给1次，剂量100 mgkg。,5呼吸暂停的防治：(1)加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。(2)刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量(46)mgkg，静脉滴注，12小时后给维持量每次2 mgkg，每天23次，保持血药浓度在(515)ugml，疗程57天。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及,高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20 mgkg (相当于咖啡因10 mgkg)，24小时后给维持量5 mgkg，每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在(1020)ugml。纳洛酮：主要用于母亲产前(46小时)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用)，或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量01 mgkg，静脉滴注，必要时46小时重复使用。(4)其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。,6支气管肺发育不良(BPD)的防治：应采取综合防治措施。(1)呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。(2)限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体人量，一般每天(100120)mlkg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次05mgkg，每天1次。(3)糖皮质激素：激素具有抗炎,作用，治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，50ug次，每天2次，疗程1周。(4)抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。(5)营养支持：给足够的热量，每天(100120)kcalkg，需及时补充微量元素和维生素。,早产儿PDA发生率较高，尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率160次分、肝肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。,4.动脉导管开放(PDA)的治疗,1限制液体量：一般每天(80100)mlkg。2消炎痛：日龄07天者首剂02 mgkg，第2、3剂01 mgkg，每剂间隔1224小时，大于7天者三次剂量均为02 mgkg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7天者疗效 较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。3布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂10 mgkg，第2、3剂每次5mgkg，每剂间隔时间24小时，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。,1颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体 输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK11 mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重1 500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。,5.早产儿脑损伤的防治,2脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重50次分、心率加快160次分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加18 mmolL。般输浓缩红细胞，输血量每次(10-15)mlkg。,1早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。,12.早产儿黄疸的治疗,不同胎龄出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值，umolL),2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后34周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。,由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强ROP的早期诊断及防治，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。,13.早产儿视网膜病(ROP)的防治,1积极预防：(1)要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。(2)合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95，避免血氧分压波动过大。,2早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度，由熟练的眼科医 师进行筛查。筛查对象：出生体重2 000 g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：根据第一次检查结果决定随访及治疗方案，随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。,3早期治疗：I、期为早期ROP，以密切观察为主，期ROP是早期治疗的关键，对期阈值病变，在72小时内行激光治疗。,早产儿ROP眼底筛查及处理措施,早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3天、30天各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,14.听力筛查,对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：1环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。2减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作尽量集中在一起进行。,15.积极护理,3消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。4仔细观察：每小时记录1次病情变化。5严密监护：随时监护