肿瘤学复习笔记

0肿瘤内科一些基本概念细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1） 、 DNA 合成期（S ） 、合成后期（ G2） 、有丝分裂期（M） 。 细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m 2.wk） ，而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。肿瘤内科治疗适应证1. 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤2. 已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人3. 对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗4. 癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。5. 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。 6. 有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。禁忌证1. 白细胞总数低于 4.0109/L 或血小板数低于 801012/L 者。2. 肝、肾功能异常者。3. 心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。4. 一般状况衰竭者，有严重感染者。5. 食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。6. 过敏体质应慎用。注意事项1. 治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化2. 年龄 65 岁以上或一般状况较差者应酌情减量3. 有骨髓转移者密切注意观察4. 既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意5. 全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药6. 严重贫血的病人应先纠正贫血停药指征1. 白细胞总数低于 4.0109/L 或血小板数低于 801012/L 时，应停药观察。12. 肝肾功能或心肌损伤严重者。3. 感染发热，体温在 38以上。4. 出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血5. 用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。原位癌 癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜早期癌 原位癌伴有早期浸润（浸润灶深度 25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR不可测量的病变 CR 所有的症状、体征完全消失至少 4 周PR 估计肿瘤大小减少 50%或大于 50%，至少 4 周。NC 病情无明显变化至少 4 周，估计肿瘤大小减少不足 50%，增大不到 25%。PD 有新病变出现，或原有病变估计增大 25%或超过 25%。临床获益率：CR+PR+NC骨转移的评价标准CR X 线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续 4 周以上。PR 溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续 4 周以上。NC 病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定 NC 至少在开始治疗的第 8 周后。PD 原有病灶扩大及或出现新病灶。缓解期、生存期缓解时间：CR 自开始判定 CR 起至肿瘤开始出现复发的时间。PR 自开始判定 PR 起至肿瘤两径乘积增大到治疗前 1/2 以上的时间。2中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR 患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间 (未取得 CR 者无此项指标)。抗癌药物的分类1 . 细胞增殖动力学分类 1) 细胞周期非特异性药物，如阿霉素、环磷酰胺2）细胞周期特异性药物，如紫杉醇、健择2 . 药理学分类1） 烷化剂 氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺2）抗代谢药 氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨 3）抗肿瘤抗生素 阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素4）抗肿瘤植物药 开普拓、足叶乙甙、泰索帝 5）内分泌治疗药物 三苯氧胺、依西美坦、奈法林 6）金属络合物 顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂抗癌药物毒性分级0 度 度 度 度 度血红蛋白(g/L) 110 95-109 80-94 65-79 65 白细胞(109/L) 4.0 3-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0粒细胞(109/L) 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5血小板(1012/L) 100 75-99 50-74 25-49 25出血 无 瘀点 轻度 明显 严重出血 失血 失血恶心、呕吐 无 恶心 暂时性 呕吐需治疗 难治性呕吐脱发 无 轻微 中重度 完全脱发 完全脱发脱发 脱发、斑秃 可再生 不可再生皮肤 无 红斑 干性脱皮 湿性皮炎 剥脱性皮水疱搔痒 溃 疡 炎，坏死过敏 无 水肿 支气管痉挛 支气管痉挛 过敏反应无需治疗 需治疗发热 无 低于 38 38-40 高于 40 发热伴低血压肿瘤的三级预防一级预防定义 鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能力，防患于未然方法 鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防， 改变不良生活方式，改善饮食营养存在问题 许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进二级预防定义 早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法 筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。 3存在问题 投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。二级预防定义 早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法 筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。 存在问题 投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。三级预防定义 提高治疗率，提高生存率和生存质量，康复、止痛。 方法 研究合理治疗方案，进行康复 指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。 存在问题 缺乏有效的治疗方案，各级医疗水平相差悬殊。肿瘤组织类型：上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌间叶性：肉瘤混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等细胞分级 级（高度分化） 间变细胞75% 级（中度分化） 间变细胞 2550%，分化细胞 5075% 级（低度分化） 间变细胞 5075%，分化细胞 2550% 级（未 分 化） 间变细胞75%，分化细胞25%临床常用肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP） 肝 癌癌胚抗原（CEA） 结直肠癌CA153 乳腺癌CA125 卵巢癌前列腺特异抗原（PSA） 前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE） 小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG） 睾丸肿瘤、胎盘肿瘤香草扁桃酸（VMA） 嗜铬细胞瘤EB 病毒壳抗原、早期抗原抗体（ VCA、EA-IgA） 鼻咽癌 乳腺癌期乳腺癌的辅助化疗对 I 期乳腺癌是否进行化疗存在争议，但 NSABP 的一项研究资料表明：乳腺癌术后，腋下 LN(-)，原发灶1cm，ER(+)，术后三苯氧胺(TAM)治疗能增进无复发生存(RFS)；若 ER(-)，也能从术后化疗中增进 RFS。故认为不论原发病灶多大，均应对浸润性乳腺癌进行全身辅助治疗。化疗方案选择同期乳腺癌。期乳腺癌的辅助化疗1.CMF 方案CTX 100mg/m2.d po d1-14 q28 天MTX 30-40mg/m2.d ivgtt d1,8 q28 天5-FU 400-600mg/m2.d ivgtt d1,8 q28 天 4注：本方案自 1976 年以后被广泛采用，最大的受益群是绝经前 1-3 个LN(+)的乳腺癌患者。2.CMF 方案CTX 600mg/m2 ivgtt d1 q21 天MTX 40mg/m2 ivgtt d1 q21 天5-FU 600mg/m2 ivgtt d1 q21 天 注：本方案与前面的 28 天方案临床结果相似，但 HER-2 过表达者多对CMF 方案耐药，故目前乳腺癌的治疗多趋向含蒽环类药物的方案。3.AC 方案ADM 60mg/m2 ivgtt d1 q21 天CTX 600mg/m2 ivgtt d1 q21 天 注：NSABP 进行的 B-15 试验结果显示 4 个周期的 AC 方案与 6 个周期的CMF 方案作用完全一样，故目前将 AC 方案作为术后辅助治疗的标准方案。但 AC 方案主要适用于乳腺癌术后 ER(-)，腋窝 LN 只有 1-3 个阳性的患者。4.FAC 或 CAF 方案CTX 500mg/m2 ivgtt d1,8 q28 天ADM 50mg/m2 ivgtt d1 q28 天5-FU 500mg/m2 ivgtt d1 q28 天 注：此方案适用腋窝 LN3 个以上阳性者。5.FEC 方案CTX 500mg/m2 ivgtt d1,8 q28 天E-ADM 100mg/m2 ivgtt d1 q28 天5-FU 500mg/m2 ivgtt d1 q28 天 注：表阿霉素(EPI 或 E-ADM)与阿霉素(ADM)比较：等剂量时，两者疗效相似，但 E-ADM 的心脏毒性、血液毒性和非血液毒性均比 ADM 低；ADM 没有明显的量效关系，当 ADM60mg/m 2时，毒性增加而疗效不增加，而 E-ADM存在明显的量效关系，故欧洲多用 E-ADM 代替 ADM，产生了 FEC 方案。6.AC T 方案ADM 60mg/m2 ivgtt d1 q21 天CTX 600mg/m2 ivgtt d1 q21 天 4-6 周期紧接 4 个周期 AC 方案后泰素 175mg/m 2 ivgtt d1 q21 天 4 周期注：CALGB9344 研究试验结果显示：AC 方案续贯 4 个周期泰素能增加生存期，减少 22复发率，减少 26死亡率。本方案的主要受益者是 ER(-)者；对于 ER(+)者，泰素的作用有可能被 TAM 掩盖；对腋窝 LN3 个阳性者也可选用本方案。7.TAC 方案泰素帝 75mg/m 2 ivgtt d1 q21 天ADM 50mg/m2 ivgtt d1 q21 天CTX 500mg/m2 ivgtt d1 q21 天 注：BCIRG001 研究证实，含紫杉类药物的 TAC 方案较标准的 CAF 方案疗效更佳。晚期、转移性乳腺癌的化疗5目前大多数病人术后已经选择含蒽环类方案进行辅助化疗，故术后化疗后出现复发、转移时，方案不得不转向其它药物如：紫杉类，铂类，长春瑞滨，吉西他滨，希罗达等。1.NFL 方案米托蒽醌 12mg/m 2 ivgtt d1 q21 天5-FU 350mg/m2 ivgtt d1-3 q21 天CF 300mg/m2 ivgtt d1-3 q21 天 注：NFL 方案可作为转移性乳腺癌一线或二线方案。2.TA 方案紫杉醇 175mg/m 2 ivgtt d1 q21 天ADM 60mg/m2 ivgtt d1 q21 天 注：紫杉醇也可以用泰素代替，200mg/m 2。3.DA 方案紫杉醇 75mg/m 2 ivgtt d1 q21 天ADM 50mg/m2 ivgtt d1 q21 天 4.XD 方案希罗达 2500mg/m 2.d po 分两次 d1-14 q21 天泰素帝 75mg/m 2 ivgtt d1 q21 天 共 6 周期注：XD 方案是目前被国际广泛承认对晚期转移性乳腺癌有明确作用的二线或三线方案。5.GP 方案健择 1000mg/m 2 ivgtt d1,8 q28 天顺铂 75mg/m 2 ivgtt d2 q28 天 乳腺癌的内分泌治疗1.对 ER、PR 阳性者，首先采用内分泌治疗。2.传统内分泌治疗:一线：三苯氧胺 10mg po bid 5 年二线：甲地孕酮 160mg po qd 直到进展或不能耐受 甲孕酮 500mg po qd 直到进展或不能耐受三线：来曲唑 2.5mg po qd 直到进展阿那曲唑 1mg po qd 直到进展依西美坦 25mg po qd 直到进展 注：芳香化酶抑制剂用于绝经后患者，近期研究表明芳香化酶抑制剂(AI)一线治疗效果优于三苯氧胺。3.NCCN 指南关于乳腺癌内分泌治疗绝经前a. 选择接受或或不接受卵巢切除去势或功能抑制，同时联合 TAM2-3 年；b. TAM 预期治疗结束后，如患者进入绝经状态，一方面可选择 TAM 继续完成 5 年 TAM 治疗，此后再接受 5 年来曲唑治疗；另一方面也可以切换到阿那曲唑或依西美坦完成 5 年辅助内分泌治疗；c. 如患者仍处于绝经前状态，应完成 5 年 TAM 治疗；d. 如 5 年 TAM 治疗结束后，患者进入绝经，可再接受 5 年来曲唑治疗。6e. 如 5 年 TAM 治疗结束后，患者仍未绝经，不需继续内分泌治疗。绝经后a可接受 5 年来曲唑或阿那曲唑治疗；b先接受 2-3 年 TAM 治疗，后换成依西美坦或阿那曲唑共完成 5 年治疗；c先接受 TAM 治疗 4.5-6 年，再切换成来曲唑治疗 5 年；d当患者有 AI 禁忌证或拒绝或无法耐受其毒性时，TAM5 年疗程仍是标准选择。乳腺癌的靶向治疗曲妥昔单抗：针对 Her-2 的单抗，通过阻断信号转导通路，显著抑制Her-2 高表达的人乳腺癌细胞生长。常与化疗联合，提高缓解率。用法：Herceptin（赫赛汀）首剂 4mg/kg，随后 2mg/kg，qw或首剂 8mg/kg，随后 6mg/kg，q3w食道癌1.PF 方案DDP 75-100mg/m2 ivgtt d1 q28 天或 20mg/m2 ivgtt d1-5 q28 天5-FU 1000 mg/m2 civ d1-4(5) q28 天注：目前对于食道癌，无论是鳞癌还是腺癌，无论是术前还是术后，仍然将 PF 方案或 PLF 方案（DDP+5-FU+CF）作为标准的一线方案。2.TCF 方案泰素 175mg/m 2 ivgtt d1 q28 天DDP 20mg/m2 ivgtt d1-5 q28 天5-FU 750mg/m2 civ d1-5 q28 天 3.TP 方案泰素 200mg/m 2 ivgtt d1 q21 天DDP 75-80mg/m2 ivgtt d1 q21 天注：本方案治疗复发性中晚期食管癌、贲门癌的疗效确切。此外紫杉类药物有放射增敏作用，故应用含紫杉类化疗方案与局部化疗起协同作用。4.PF 方案+放疗DDP 75mg/m2 ivgtt d1 q28 天5-FU 1000mg/m2 ivgtt d1-4 q28 天5.TP 方案泰素 200mg/m 2 ivgtt d1 q21 天DDP 75-80mg/m2 ivgtt d1 q21 天注：本方案治疗复发性中晚期食管癌、贲门癌的疗效确切。此外紫杉类药物有放射增敏作用，故应用含紫杉类化疗方案与局部化疗起协同作用。6.PF 方案+放疗DDP 75mg/m2 ivgtt d1 q28 天5-FU 1000mg/m2 ivgtt d1-4 q28 天放疗 5000Cgy 同期放疗注：RTOG85-01 号试验显示此方案较单纯放疗疗效好。7胃癌至今仍然没有被广泛接受的公认有效的胃癌术后辅助化疗方案。1. 含 5-FU 的方案a.Mayo 方案5-FU 425mg/m2 iv d1-5 q28 天CF 20mg/m2 iv d1-5 q28 天b.de-Gramont 方案CF 200mg/m2 ivgtt(2h) d1-2 q14 天5-FU 400mg/m2 iv(blous)然后 600mg/m2 civ(22h) d1-2 q14 天c.FAM 方案5-FU 500mg/m2 iv d1-4(5) q21 天ADM 30-50mg/m2 iv d1 q21 天MMC 4-10mg/m2 iv d1 q21 天d.ELF 方案 VP16 100mg/m2 ivgtt d1-3 q21-28 天四氢叶酸 300mg/m 2 ivgtt d1-3 q21-28 天5-Fu 500mg/m2 ivgtt d1-3 q21-28 天注：ELF 方案比较温和，疗效尚好，不良反应轻，给予高剂量 CF 时可以增加疗效。近年来常以 ELF 方案为基础添加其它化疗药组成新联合方案：+DDP 成为 PELF 方案；+羟基喜树碱（HCPT）成为 HELF 方案。e.XELOX 方案希罗达 1250mg/m 2 po.bid d1-14 q21 天奥沙利铂 130mg/m 2 ivgtt d1 q21 天f.FAMTX 甲氨喋呤 1000-1500mg/m 2 ivgtt d1,1 小时后5-Fu 1500mg/m2 ivgtt d1 阿霉素 30mg/m 2 ivgtt d15 亚叶酸 15mg/m 2 po q6h，共服 12 次（在 MTX 后 24h） 4 周后重复 注：FAMTX 方案曾被认为是少数几个超过 FAM 的标准方案，但疗效并不理想，国外已少用。g.FOLFOX4 方案L-OHP 85mg/m2 ivgtt(2h) d1 q14 天CF 200mg/m2 ivgtt(2h) d1-2 q14 天5-FU 400mg/m2 iv(blous2h)后 600mg/m2 civ(22h) d1-2 q14 天h.mFOLFOX6 方案L-OHP 85mg/m2 ivgtt(2h) d1 q14 天CF 400mg/m2 ivgtt(2h) d1 q14 天5-FU 400mg/m2 iv(blous2h) 2400mg/m2 civ(46-48h) q14 天注：FOLFOX4 和 mFOLFOX6 作为我科胃癌术后常用辅助化疗方案使用，疗效确切，毒副反应较轻。i.EOX 方案8希罗达 1000mg/m 2 po.bid d1-14 q21 天奥沙利铂 130mg/m 2 ivgtt d1 q21 天EPI 50mg/m2 iv d1 q21 天j.希罗达单药希罗达 2500mg/m2 po 分两次 d1-14 q21 天或希罗达 1656mg/m2 po 分两次 d1-21 q28 天k. EOFOXA 130mg/m2 ivgtt d1 q21 天EPI 50mg/m2 ivgtt d1 q21 天5-FU 600mg/m2 civ d1-5 q21 天l.替吉奥（S-1）+DDPS-1 80mg/m2 po d1-21 q28 天DDP 75mg/m2 ivgtt d1 q28 天2.含顺铂的方案a.ECF 方案表阿霉素 50mg/m 2 ivgtt d1 q21 天顺铂 60mg/m 2 ivgtt d1 q21 天5-Fu 200 mg/m2 civ d1-21 q21 天注意：ECF 方案被欧洲推荐为治疗晚期胃癌常规方案。b.XP 方案希罗达 1250mg/m 2 po.bid d1-14 q21 天DDP 60mg/m2 ivgtt d1 q21 天c.ECX 方案希罗达 1000mg/m 2 po.bid d1-14 q21 天顺铂 60mg/m 2 ivgtt d1 q21 天EPI 50mg/m2 iv d1 q21 天 3.含紫杉类的方案a.泰素单药泰素 150-250mg/m 2 ivgtt d1 q21 天注：泰素目前被认为是一线方案化疗失败后晚期胃癌有效挽救药物。b.TCF泰素 175mg/m 2 ivgtt d1 q28 天顺铂 20mg/m 2 ivgtt d1-5 q28 天5-Fu 750 mg/m2 ivgtt d1-5 q28 天注：TCF 方案为中晚期胃癌有效方案，加用 CF 有效率高达 46.2-70（美洲推荐方案） 。c.TP 方案泰素 175mg/m 2 ivgtt d1 q21-28 天顺铂 75mg/m 2 ivgtt d1 q21-28 天d.DC 方案泰素帝 75mg/m 2 ivgtt d1 q21-28 天顺铂 75mg/m 2 ivgtt d1 q21-28 天9e.DCF 方案泰素帝 75mg/m 2 ivgtt d1 q21 天顺铂