老年病人手术的麻醉课件

老年病人手术的麻醉,牟飞,老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。,WHO划分标准规定4959岁为中年，6074岁为较老年，7589岁为老年，90岁以上为长寿老年，较能反映老年的生理变化。在我国，人体各项生理功能于30岁左右达到顶峰，此后开始衰退。一般70岁以上的生理改变才较显著，对麻醉的影响也大。对老年病人进行评估时，除参照其实际年龄外，还应根据其病史、化验和特殊检查、体格检查等对其全身状况、脏器功能作出评估。对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的代偿功能“生理年龄” 。注意点：生理年龄实际年龄，器官的功能衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素,一、老年生理特点循环系统,主要表现：心脏收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少以及交感神经兴奋增加时受体敏感度下降。心室顺应性降低，难以耐受过量的容量负荷。血液粘滞性增加呈高凝状态，有血栓形成倾向。 心脑血管红细胞变形能力降低易堵塞微循环。 意外 高血压、冠心病、脑血管硬化,一、老年生理特点呼吸系统,主要表现：残气量和功能残气量增加，最大通气量减少；呼吸功能储备减少，肺活量减少，气体交换受限。 任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素均可能引起呼吸衰竭。疼痛、麻醉或肌松药残余作用、呼吸系统炎症、发热、颤抖,一、老年生理特点神经系统,主要表现：自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱；脑萎缩、周围神经纤维退化；保护性喉反射明显迟钝。对手术和麻醉应激适应能力下降，对麻醉药敏感性升高老年人对全麻药、镇痛药、镇静催眠药的需要量减少、各种吸入全麻药的MAC(肺泡最小有效浓度)随增龄而降低,老年病人脑萎缩、腔隙性脑梗塞，腰椎退行性变化,一、老年生理特点肝脏、肾脏,肝脏合成蛋白质能力下降，血浆蛋白减少，白/球比值降低。+血浆胆碱酯酶活性降低+肝血流量减少经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。肾脏肾单位数量进行性下降，肾浓缩能力降低，保留水的能力下降：应激反应致ADH过度分泌或某些药物影响水的排出,二、老年药理特点,药代动力学脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加酶水平降低，肝血流量减少，影响药物代谢速度肾脏排泄能力减退，使药物作用时间延长药效动力学对兴奋性药物反应性较差，而对抑制性药物相对较敏感神经系统的退行性改变使中枢神经系统对全麻药物的敏感性增高，药效增强。,功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，40岁以后每10年减低4%，老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC值分别为1.2 %和0.8%。,1.吸入麻醉药,敏感性增加，麻醉剂量均应减少50% 药效显著增强 消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h,2.静脉麻醉药及阿片类药,细胞通透性改变、脱水 局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散,3.局部麻醉药,高龄对肌松药的影响取决于药代动力学 阿曲库铵很少受高龄的影响 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解,故所需剂量下降 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40% 维库溴铵经肾排出仅20%，高龄可延长作用时间 肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵,4.肌肉松弛药,总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,与围手术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。并存疾病越严重，并存疾病数量越多，围术期风险也就越大。老年人颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表手术风险大；急症手术比择期手术大。评估目的在于全面了解病人身体状况，包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病，各系统功能状态，精神状态以及目前应用或还在起作用的药物对围术期可能产生的影响。,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加手术危险性的主要因素。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年手术病人的合并疾病多于年轻人，急诊是影响老年人恢复的最重要因素。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还应注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。,术后危险因素评分有不同标准和判定系统，但判断预后价值均有限。有主张术前采用代谢平衡和ASA状态两项评估法。代谢平衡等值：大手术强全身炎性反应使氧需增加（从110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能满足氧代谢需要，产生“氧债debt”，可导致器官缺氧、衰竭。老年人心血管储备差，不能增加心排出量和氧供，以迎合术后氧需增加，此种功能限制常以术前病人所能获得的等值代谢数（MET）加以评估。,例如计算40岁70kg男性静息时基本氧需（3.5ml/kg/min），然后增加工作负荷，记录氧摄取的增加量，如能增加4倍MET以上则术后发生并发症危险小，不能爬二层楼梯预期发生并发症比率高。METs也可用运动ECG试验或通过Duke活动状态问卷来定量测量，但因关节炎活动、盲人和以前有心血管病者而致活动受限者，其功能评估有困难。,ASA分类：是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类，有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用，简便、有效、易于应用，但缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估。死亡率和发病率：涉及生理和手术因素，计算患者死亡率和致残率。现时代，麻醉死亡率约为110万，但缺乏对不同病理状态死亡率的统计。,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,一、心血管系统（最常见）行非心脏手术，充血性心力衰竭失代偿、严重心律失常、严重瓣膜疾病、急性心梗对围术期威胁最大。 除非威胁生命的急症，否则取消或延期，使病情得到控制或缓解。（冠心病、高血压、心动过缓）原来应用的降压药，抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,二、呼吸系统 吸烟，肥胖，原有呼吸疾病等，75岁以上考虑胸部X线检查大量吸烟咳嗽或呼吸困难70岁以上有肺部疾病 宜行肺功能和动脉血气测定有术后并发症史 肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,三、糖尿病糖尿病常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉硬化，中枢或周围神经病变等并发症。术前控制血糖，但不宜过低，以免发生低血糖休克。尽可能排在上午手术，空腹不要超过8小时口服降糖药者，在前一天晚上服后停药，围术期改用胰岛素并监测血糖水平，按比例给予胰岛素（1U：2-4g葡萄糖），血糖14mmol/L，静注胰岛素5-10U。,三、老年麻醉特点麻醉前准备及评估,四、骨关节病变 关节慢性病变可致插管困难.而治疗药物消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注意。 此外，老年病人应纠正贫血，保持血红蛋白10g以上，术前纠正水电解质紊乱，低血钾等。,三、老年麻醉特点麻醉前用药,避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量咪达唑仑2-5mg，肌注，必要时哌替啶30-50mg；阿托品，东莨菪碱易引起口干、谵妄等不适，应酌情使用。对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管药物，宜维持至术前。,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法 （一）局部麻醉 短小手术可选择，对机体干扰最小，但作用较局限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能因剧烈应激而致心脑血管意外发生,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,（二）椎管内麻醉下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发生率血流动力学改变较全麻明显，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间长，故用量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活性药物,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,（三）全身麻醉（1）适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者现代吸入麻醉药呼吸道刺激小，对手术刺激疼痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，苏醒快，适用于老年人麻醉,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,（三）全身麻醉（1）芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在老年人清除率降低，作用时间延长，苏醒延迟，故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物应适当调整 肌松药的使用术终监测通气功能,1.全麻诱导和气道处理,诱导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障碍、颈椎僵硬者易致插管困难颈椎病的患者，颈部不易过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不足；环状软骨加压应避免压迫颈动脉减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受压,2. 麻醉维持,麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓循环和呼吸的管理至关重要，老年人对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不输血 心室功能不全老年人，应尽可能维持Hb正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显 延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药,2. 麻醉维持,3. 苏醒期,发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高 原因：药物敏感性增高、代谢降低、苏醒延迟、呼吸恢复欠佳 故老年患者入恢复室继续观察，并呼吸支持，对药物残余作用，恢复欠佳者，可考虑拮抗，但一般主张老年患者自然清醒,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药物对机体的不良影响，术后可保留硬外导管进行术后镇痛,总之，高龄病人无论选择全麻还是区域阻滞麻醉，甚至局麻，都要重视镇痛的完善，更要重视术中的监测。,三、老年麻醉特点麻醉处理及选择,作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态积极术前准备，最大限度改善生理状况保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症,四、术后常见并发症呼吸系统功能障碍,特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术后易致呼吸衰竭；通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧饱和度94%预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等,四、术后常见并发症循环系统功能障碍, 高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早恢复麻醉前降压药 低血压：积极补液，对心输出量减低所致则病因处理，如抗心衰等，为防心肌缺血，可使用多巴胺2-5g/k