高脂血症--东直门杨惠民

1,高脂血症特点及研究进展,主讲 杨惠民 北京中医药大学东直门医院,2,一、概述,定义：高脂血症： 血浆脂质有一种或一种以上的成份浓度超过正常高线时称高脂血症。高脂蛋白血症： 有一种或一种以上的血浆脂蛋白浓度超过正常高线时称高脂蛋白血症。脂质异常血症：,3,血脂与脂蛋白,总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG） 乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白(a)(LP (a) 载脂蛋白B（apoB）、载脂蛋白（apoA）,4,因高脂血症使用时间长且简明通俗，所以直到现在仍然沿用。高脂血症为中老年常见病之一，呈一定的年龄依赖关系，而且中老年人群多具有肥胖、活动减少、孤独、及伴发其他多种疾病的共同特征，所以中老年高脂血症患者与中青年高脂血症患者相比具有更大的危险性。与中老年期动脉硬化和冠心病（CAD）的发生发展有密切关系。,5,国内外大规模、多中心的随机临床研究已充分证明了调脂药对动脉粥样硬化（AS）性疾病和冠心病（CAD）的益处，降低血清总胆固醇（TC），尤其是降低低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平可显著降低CAD患病率、死亡率及总死亡率。因而引起人们的普遍重视。,6,二、脂质代谢的特点,7,* 血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：,男性：在20岁以后呈稳定的上升，50岁以前男性高于女性，5069岁达到高峰，70岁以后平稳或略有降低降。女性：20岁25岁前高于男性，25岁后缓慢上升，逐渐低于男性，50岁以后女性明显增高甚至高于男性，6070岁达高峰，以后开始下降。,8,*血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：,2060岁男性中保持恒定，以后稍见增高。女性随年龄而缓慢上升，直至6070岁，以后稍见下降，但其平均水平持续高于男性。,9,*甘油三脂(TG) ：,主要反映极低密度脂蛋白-胆固醇(VLDL）水平，在成年期呈持续上升趋势，但在男性5060岁时，开始下降。而女性中在70岁以后方见下降。,10,三、诊断和疗效标准,11,1中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会2007年5月中国成人血脂异常防治指南。其提出的国人血脂理想水平和防治目标，均是根据国内大规模、多中心的流行病学调查资料，体现了我国国民的特点。,12,血脂异常防治指南血清TC, 5.18 mmol/L（200mg/dl）合适范围 5.186.19 mmol/L（200239mg/dl） 边缘升高 6.22 mmol/L（240mg/dl） 升高,13,血清TG, 1.70 mmol/L（150mg/dl）合适范围1.70 2.25mmol/L（150mg/dl）为边缘升高2.26 mmol/L （200mg/dl）为升高,14,血清LDL-C, 3.37 mmol/L（130mg/dl） 合适范围3.374.12 mmol/L（130159mg/dl） 边缘升高4.14mmol/L（160mg/dl）为升高,15,血清HDL-C,1.04 mmol/L（40mg/dl）为减低1.55mmol/L（60mg/dl）为升高,16,2美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告指南（ATP）于2001年5月正式发表制定的血脂异常诊断标准。,17,血清TC,200 mg/dl 合适水平 200239 mg/dl 临界升高240 mg/dl 升高,18,血清TG,150 mg/dl 正常水平 150199 mg/dl 临界升高 200499 mg/dl 升高 500 mg/dl 显著升高,19,血清LDL-C,100 mg/dl 理想水平 100129 mg/dl 稍高于理想水平 130159 mg/dl 临界升高 160189 mg/dl 升高 190 mg/dl 显著升高,20,血清HDL-C,40 mg/d 减低 40 mg/dl 升高,21,(换算公式：mg/dl0.0259mmol/L； mmol/L38.67mg/dl),22,3疗效判定标准 参照卫生部中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则标准制定。,23,实验室检查疗效判定标准,临床控制：实验室各项检查恢复正常。 显 效：血脂检测达到以下任何一项者，TC下降 20%，TG下降40%，HDL-C上升0.26 mmol/L ，TCHDL-C/HDL-C下降2.0%。 有 效：血脂检测达到以下任何一项者，TC下降 10%但20%，TG20%但40%，HDL-C上升0.104 mmol/L 但0.26 mmol/L，TC-HDLC/HDL-C下降10%但20%。 无 效：血脂检测未达到以上标准者。,24,中医证候疗效判定标准,临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95% 显 效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有 效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。 无 效：临床症状、体征无明显改善， 甚或加重，证候积分减少不足30%。,25,证候总评分=主症评分+次症评分+舌脉评分 疗效指数计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%,26,四、分类和分型,27,按病因分类可分为原发性和继发性两大类,原发性： 继发性：,28,2按脂质增高的主要成分分类,高胆固醇血症：高甘油三脂血症：混合型高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症）：异常脂蛋白血症：,29,3分型：,高脂蛋白血症根据血浆外观、血脂测定、以及脂蛋白纸上电泳分型。,30,高脂蛋白血症表型分,31,五、血脂水平与缺血性心血管病 （冠心病）,32,1血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）： 血清LDL-C是极低密度脂蛋白-胆固醇(VLDL-C）的降解产物，主要含内源性胆固醇，与血清TC平行。LDL-C是致动脉硬化（AS）因子。血清TC升高1%患CAD危险性增高23%。费莱明汉心脏研究提示，在男女两性中血清LDL-C较血清TC水平能较好的预测CAD。欧洲心脏研究中心结果显示，血清TC是65岁男性患CAD的一个独立危险因素。,33,2血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）：血清HDL-C特别是HDL-C2亚型是抗AS因子。调查显示，血清HDL-C水平与CAD危险性呈负相关，在50岁以上的人群中，这种负相关更为密切，尤其是血清TC位于5.26.2 mmol/L之间者。,34,血清HDL-C0.9mmol/L者，患CAD的危险性是血清HDL-C1.54mmol/L的2.5倍，前者新发冠脉事件的危险性为1.4倍。以血清TC为指标时，血清TC浓度4.165.19 mmol/L者与6.20 mmol/L者相比较，CAD中男性死亡的相对危险性为1.0。而女性为1.8。,35,3血清甘油三脂（TG）：以往血清TG水平对50岁以上女性是CAD的重要预测因子。近年来人们日益重视血清TG的致AS的作用，在血清HDL-C水平偏低的人群中，血清TG水平对男女性CAD危险性都有预测意义,36,六、中医对高脂血症的认识,37,1对病因病机的认识,中医学中虽无高脂血症的记载，但其临床表现和体征则散见于历代中医典籍中，属于中医学“痰浊”、“痰湿”、“湿阻”、“瘀血”等范畴。中医学认为血中膏脂是构成人体的重要组成部分，来源于水谷精微，对人体有濡润、补益、充养的功能，膏脂的生成和输布有赖于脾胃肝肾等脏腑功能的协调平衡作用。,38,本病与素体禀赋、饮食习惯、生活起居、好逸少劳、精神状态等因素密切相关。病证属于本虚标实，本虚主要责之于脾、肾、肝三脏功能失调，标实主要是指痰浊和瘀血内阻。由于脏腑功能失调，内生湿浊，凝聚为痰，痰从浊化， 成脂膏，或过食油腻，伤及脾胃，致使油脂过盛，聚成膏脂；若因气滞、气虚、痰浊引起瘀血，致使营血便为“污秽之血”。因此。脂质留而为弊为本病的基本病机。,39,2. 证型：,*脾虚湿盛 *胃热腑躁 *肝脾湿热 *肝肾阴虚 *气滞血瘀 *肾阳亏虚,40,3高脂血症发病与脾虚、肾虚、脾肾痰瘀与血脂关系研究,陆纪宏认为中医脾与消化吸收、血液生成、内分泌机能、植物神经调节和机体免疫等有密切相关，是集体代谢的中心环节，无论是外源性脂质，还是内原性脂质均涉及脾胃的纳运输布。熊文生指出：浊脂的生成与转化无不与脾的运化功能直接相关，脾是浊脂成、化的关键，脾失健运，是高脂血症的重要病机。现代实验研究证明，脾虚时可引起代谢系统和内分泌系统的紊乱，可能是引起高脂血症的原因。,41,叶增茂经观察认为，肾虚导致血清HDL-C水平降低，故可把血清HDL-C低下列为高脂血症肾虚型的生化指标。董和等观察到血清TC增高与肾阳虚有关，而血清TG增高与肾阴虚有关，且均呈正相关关系。健脾益气补肾药物治疗高脂血症具有良好疗效在临床也得到了证实。,42,许多研究初步表明肾气盛衰与血清HDL-C水平有关，肾气盛则血清HDL-C含量高，而血脂不易升高，抗动脉硬化的能力强。反之，肾气虚则血清HDL-C含量降低，血脂易升高。抗动脉硬化的能力弱。其研究结果为高脂血症“从肾论治”提供了理论和客观依据。并在临床得到了验证。,43,黄学敏等认为，脂质代谢紊乱，过氧化脂质对血管内皮的损伤导致AS，其病理与中医学的痰浊、瘀血密切相关，并认为痰瘀二者相互依存，痰浊瘀血在脉道中互相博结，日久凝结于脉道壁上，使脉道侵害，血流痹阻，而产生相应的病证。,44,丘瑞香等研究认为，血脂增高和脂蛋白异常与中医学的“痰”有关，血脂和脂蛋白的异常又常并发血液流变学的异常，共同构筑了缺血性心脑血管的危险因素。国内外均有报道血清TC、TG的改变可导致血液流变学的异常，而血液流变学的改变属于中医学血瘀证的范畴。为痰浊致瘀的观点提供了客观依据。也符合中医学“污浊之血为血瘀”的理论。,45,七、高脂血症的治疗的基本原则,46,1.血脂水平及并存的心血管疾病是选择的重要标准：,A血清TC6.2 mmol/L240mg/dl者，应该给予积极的调脂治疗。B血清TC5.26.2 mmol/L200240mg/dl之间者，应测定血清LDL-C和HDL-C，并以LDL-C/HDL-C比值，进步明确CAD高危者。C. 已患有CAD并将实施冠脉旁路搭桥术或冠脉成型术以及心肌梗塞或存活者，如有血脂异常应尽快采取调脂治疗，以延缓AS病变进展。这部分病人即使血脂在正常水平，也可进行调脂治疗，能使病人获益。,47,2应考虑年龄和性别的差异,A年龄：对40岁以上，特别是6070岁的高脂血症病人，通过调脂治疗可阻止或延缓AS病变的形成和/或发展，有利于防治心脑血管事件的发生，对于大于75岁的老年人进行调脂治疗，以期降低其心血管疾病死亡的危险性，延长患者的寿命。 B性别：女性CAD发生一般较男性延迟约10年左右，而女性绝经期后CAD的危险性明显增加，此时应积极进行调脂治疗，能更为有效的延缓CAD的发生。,48,3老年患者的心理健康状态对调脂治疗的选择也有一定的影响。,49,八、血脂异常的防治,50,1饮食控制及运动治疗,我国学者1997年提出的血脂异常防治建议和美国国家胆固醇教育计划（NCEP，2001年第3次报告），均强调药物治疗前应先进行36个月的非药物控制。包括改变不良生活方式，饮食调节（控制总热量，减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入）、减肥、戒断烟酒及运动锻炼等措施。,51,2治疗目标,我国学者对血脂异常的防治指南要求： 血清LDL-C4.16 mmol/L160mg/dl有2个CAD危险因素而LDL-C3.64mmol/L140mg/dlCAD患者LDL-C3.12 mmol/L120mg/dl者，治疗目标是使LDL-C分别降至3.64、3.12、2.60 mmol/L,52,3中医药治疗,脾虚湿盛 治法：健脾化湿 方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减 胃热腑躁 治法：清胃通腑 方药：白虎汤合小承气汤加减 肝脾湿热 治法：疏肝健脾，清热化湿 方药：茵陈蒿汤加味 肝肾阴虚 治法：滋养肝肾，化浊调脂 方药：二至丸加味 气滞血瘀 治法：活血化瘀，行气散结 方药：血府逐瘀汤合 失笑散加减 肾阳亏虚 治法：补肾壮阳 方药：右归丸加减,53,A、 国内研究证实具有调节血脂作用的单味中药有60余种，如山楂、决明子、泽泻、黄精、大黄、水蛭、首乌、银杏叶等。（长期服用或代茶饮都具有调节血脂代谢的作用）,54,B、辨证论治原则组方治疗高脂血症 罗氏将本病分为：痰浊气滞型-温胆汤加减；气虚血瘀型-益气降脂汤加减肝肾阴虚型-六味地黄汤加减,55,李氏治疗高脂血症辨证分为4型：痰浊（湿）内蕴型-胃苓汤化裁气滞血瘀型-血府逐瘀汤加减肝肾阴虚型-左归丸加减脾肾阳虚型-济生肾气丸加减,56, 何氏将高脂血症分实证和虚证实证： 湿热蕴结型（藿香、白蔻仁、黄芩、连翘、茵陈、大黄、滑石、薄荷车前草等）湿热内阻型（苍术、厚朴、陈皮、藿香、白蔻仁、泽泻、甘草、生姜等。）气滞血瘀型（柴胡、陈皮、青皮、枳壳、山楂、白芍、郁金、川芎、当归、丹参等。）虚证 气虚血瘀型（红参、黄芪、柴胡、葛根、当归、川芎、红花、桃仁、赤勺、党参、地龙、何首乌等）肝肾阴虚（枸杞子、熟地、菊花、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、何首乌、玉竹、黄精等。）,57,C、辨病治疗高脂血症刘氏以健脾消痰化瘀法-降（调）脂通脉颗粒（人参、茯苓、山楂、熟大黄、水蛭等）治疗高脂血症，证实该颗粒可降低TC、TG，升高HDL-C水平，通过升高HDL-C加速TC的转运，从而降低TC。另一方面，提高HDL-C水平，又可促进VLDL-C的异化及循环内TG的降解以达降低TG的目的,58,骆氏观察抗粘降（调）脂胶囊（何首乌、黄芪、水蛭等）具有明显的降低TC、TG的作用。,59,梁氏以具有活血化瘀功能的水蛭注射夜并设对照组-多烯康治疗高脂血症，治疗后TC、TG与治疗前比较有显著性差异，与对照组对比也有显著性差异。,60,4西药治疗, 他汀类（HMG-COA还原酶抑制剂）药物：阿托伐他汀、西立伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀（舒降之）、氟伐他汀（来适可）、普伐他汀（普拉固）。,61,贝特类/贝丁酸类（苯氧酸衍生物）吉非罗齐（诺衡）或吉非罗齐（缓释型）、非诺贝特（力平脂微粒型）、苯扎贝特（必降脂）、氯贝丁脂（安妥明）氯贝特、氯烟贝特、利贝特、环西贝特、益多酶、普拉贝特等,62,烟酸类：烟酸、烟酸肌醇酯 阿西莫司（乐脂平）,63,胆酸鳌合剂（胆酸络合剂）： 考来烯胺（消胆胺）、考来替哌（降胆宁） 降胆葡胺、甲亚内酰胺、地维烯胺,64,（5）胆固醇吸收抑制剂 依折麦布,65,（6）粘多糖及多糖类：肝素 低分子量肝素、改构肝素、口服肝素 类肝素药物如：藻酸双脂钠（PSS）、甘糖脂、硫酸软骨素A,66,（7）多不饱和脂肪酸类： 亚麻酸、亚油酸（脉通、月见草油胶丸）、多烯康、脉适宝,67,（8）甾体衍生物： 谷固醇,68,（9）雌激素代替治疗（ERT）：,69,（10）其他调脂疗法： 血脂分离（透析疗法） 基因疗法 外科手术治疗,70,5. 调脂药物的选择,(1)高胆固醇血症： 首选他汀类药物。主要降低TC、LDL-C，轻度降低TG和轻度升高HDL-C。胆酸螯合剂足量可降低TC、LDL-C，效果与他汀类药物相近，但不易耐受，故小剂量用于轻度TC或L