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文档简介

6/15/2018,脑外伤护理查房,骨二科 刘芹,6/15/2018,病情介绍,患者55床余宗高,男,54岁,于2014-5-2以“面部软组织伤,右手食指,中指骨折”收入院,诉骑自行车不慎摔倒,感头面部及双手疼痛半小时,当即昏迷,数分钟自行清醒,逆行性健忘。查体T36.5 P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,头面部稍示肿胀,眼睑青紫,面部多处擦伤,渗血,右手中指及无名指明显肿胀,末节背侧裂开,中指指骨可见骨折外露,伸肌腱止点处撕裂,活动性出血,左手背明显肿胀,手指伸曲活动可,末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝合加肌腱吻合术,术后给予抗炎、预防破伤风及对症支持治疗,查头部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤,给予活血消肿,营养脑细胞,减轻脑水肿及对症治疗。于2014-5-9出院。,6/15/2018,主要内容,1.瞳孔的观察2.肢体活动情况3.格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表4.颅脑损伤的严重程度分类5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些6意识状态的判定和方法7脑挫裂伤的概念及临床表现8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措施,6/15/2018,1 瞳孔的观察,正常瞳孔的直径2.5-4mm,对光反应灵敏,等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。 直接光反应:正常的现象是光照的瞳孔收缩。 间接光反应:光照时,另一侧瞳孔也同时缩小。,6/15/2018,2 肢体活动情况,肌力的分级:0-5级共六级0级:完全瘫痪1级:肌肉能收缩,但不能产生动作2级: 肌体能在床面上移动,但不能抬起3级:肌体能抬高床面,但不能抗阻力4级:能抗阻力动作,但较正常差5级:肌力正常,6/15/2018,3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表,(1)格拉斯哥昏迷评分法(GCS): 临床较常用,GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为15分,表示意识清楚,12-14分为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。分数越低则意识障碍越重。,6/15/2018,格拉斯哥昏迷评分表(GCS),睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1 该患者会诊评分15分,6/15/2018,睁眼反应自动睁眼:靠近患者时,患者能自主睁眼,术者不应说话、不应接触患者。呼唤睁眼:正常音量呼叫患者,或高音量呼叫,不能接触患者。刺激睁眼:先轻拍或摇晃患者,无反应后予强刺激,如:以笔尖刺激患者第2或第3指外侧,并在10秒内增加刺激、至最大,强刺激睁眼评2分,若仅皱眉、闭眼、痛苦表情,不能评2分。无反应:对于刺激无反应C分:如因眼肿、骨折等不能睁眼,应以“C”(closed)表示。,6/15/2018,语言反应回答正确:定向能力正确,能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。回答错误:可应答,但有答非所问的情形,定向能力障碍,有答错情况。吐词不清:完全不能进行对话,只能说简短句或单个字。有音无语:可发出声音,对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。不能反应:无任何反应T分:因气管插管或切开而无法正常发声,以“T”(tube)表示。D分:平素有言语障碍史,以“D”(dysphasic)表示。,6/15/2018,肢体运动遵命动作:按指令完成2次不同的动作。定痛动作:施以刺激时,可定位出疼痛位置,疼痛刺激以压眶上神经为金标准。肢体回缩:对疼痛刺激有反应,肢体会回缩异常屈曲:对疼痛刺激有反应,肢体会弯曲,呈“去皮质强直”状态异常伸直:对疼痛刺激有反应,肢体会伸直,呈“去大脑强直”状态无动作:无任何反应,6/15/2018,去皮质强直:表现为上肢屈曲内收,腕及手指屈曲,双下肢伸直,足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。去大脑强直:全身肌张力特别是伸肌张力增强,病人角弓反张,四肢强直性伸直,肩关节内旋,肘关节伸直过度旋前,腕关节屈曲,下肢伸直,踝关节及趾关节跖屈,给予刺激时此种痉挛加剧。,6/15/2018,4颅脑损伤的严重程度分类,轻度:GCS评分在12-14分,伤的昏迷时间在半小时以内。中度:GCS评分在9-11分,伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。重度:GCS评分在8分以下,伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。 该患者属于轻度,6/15/2018,5意识状态的判断,(1)嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,是意识障碍的早期表现。(2)意识模糊:较嗜睡更重的意识障碍,能保持简单的精神活动,但出现定向力障碍,常伴有错觉和幻觉,思维不连贯。(3)昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒,模糊作答后又入睡,各种反射均存在。(4)浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。(5)深昏迷:患者自发性动作完全消失,对任何刺激无反应,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征有改变。(6)谵妄:是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状态,其特点为意识模糊,定向力丧失伴错觉和幻觉,烦躁不安,语言混乱。常见于发热、药物中毒、代谢障碍性脑。,6/15/2018,意识判断的方法,护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用手轻拍,捏,针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反射等,观察患者有无呻吟、皱眉肢体活动等反应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,6/15/2018,6脑外伤由损伤部位和程度可分为,脑震荡脑挫裂伤硬膜外出血硬膜下出血蛛网膜下腔出血,6/15/2018,脑挫裂伤的概念,主要指暴力作用于头部,引起大脑皮质的可见性器质性损害,包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻。软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤,常伴有外伤行蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。,6/15/2018,临床表现,意识障碍头痛,恶心呕吐颅内压增高与脑疝局灶症状与体征,6/15/2018,治疗原则,积极控制脑水肿,降低颅内压;神经营养性药物治疗;加强护理、预防并发症治疗,6/15/2018,护理问题,疼痛:与脑外伤、骨折有关焦虑:与对疾病的不了解担心预后有关知识缺乏躯体移动障碍:与活动障碍和长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险:与感觉和活动性障碍有关有感染的危险:与长期卧床有关便秘:与长期卧床及饮食不当有关潜在并发症:脑疝,6/15/2018,护理目标,1疼痛减轻2病人焦虑减轻或消失3病人了解相关疾病知识,正确配合医疗护理4病人能保持大便通畅5病人无压疮发生6无感染的发生或发生感染后得到及时的处理7病人未发生并发症或发生后及时处理,6/15/2018,护理措施,疼痛:主要为药物止疼焦虑:做好心理护理,认真倾听病人诉说,与家属共同建立有效的支持系统知识缺乏:向病人做好疾病知识的介绍,做好健康宣教躯体移动障碍:协助病人翻身及大小便的护理保持皮肤完整性:保持床单位清洁,整齐,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力,6/15/2018,健康教育,1 心理指导 轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰,使其树立信心。 2 外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药

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