腰椎间盘突出症的康复治疗

腰椎间盘突出症的康复治疗,北京友谊医院康复科,一、定义 腰椎间盘突出症是指在椎间盘退变的基础上纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。以L4-5、L5-S1发病率最高，占90%以上。,二、病因与分型（一）病因 1、椎间盘退行性改变 在椎间盘结构中胶原蛋白和蛋白多糖两种大分子化合物起关键作用。（1）椎间盘营养供应减少，代谢产物排泄减少，引起局部乳酸浓度升高，PH值降低，使椎间盘细胞代谢障碍，死亡增多。 婴儿髓核细胞死亡比例2%，部分青少年和成年人50%，老年人80%。,（2）椎间盘基质降解酶活性升高。椎间盘无血管组织，基质的分解主要靠各种降解酶（包括胶原酶、丝氨酸蛋白、基质溶解酶等），PH值降低，反复的机械作用，椎间盘细胞的崩解，酶抑制合成物减少等，使溶酶体内组织蛋白酶B释放，激活降解酶，加速椎间盘基质分解。这对预防退变有意义。（3）基质蛋白质异常。随着年龄增加，髓核中弹性蛋白减少，弹性和强度逐渐降低。（4）基质的疲劳损伤。人体直立负重时，髓核内水分排出，椎间盘高度降低；脊柱非负,负重休息后，其水分含量回复，椎间盘形状和体积恢复正常。在脊柱长时间高负荷负重状态下，使椎间盘反复变形与恢复，可导致基质疲劳损伤，出现裂隙、碎片或粘液瘤样退变，以及胶原纤维断裂等变化。2、损伤 积累损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出症的重要诱因。反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。（二）分型 膨出型、突出型、游离型（脱出型）,三、诊断（一）病史+症状+体征+影像学检查确诊1、直腿抬高试验（Laseque征）：放射性疼痛为阳性、直腿抬高加强试验（Bragard征）：背屈踝关节疼痛加重为阳性。 坐骨神经根性疼痛的原因：（）椎间盘破裂产生化学性物质或自身免疫反应使神经根发生炎症；炎症性刺激。（）突出的髓核压迫已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，加重水肿；（张力性疼痛）,（）受压的神经根缺血（缺血性疼痛）、辅助检查：（）线平片：最常用，是基础。对诊断及定位有一定参考价值。（）检查：诊断准确率。可显示椎间盘突出的部位、大小、程度和神经根、硬脊膜囊受压移位的形态，以及黄韧带肥厚、小关节肥大、椎管和侧隐窝狭窄等。（）：能够提示早期的病理生理改变，可清楚地显示椎间盘突出的部位、类型，以及硬膜囊和神经根受压状况。,（）超：对椎间盘水分含量变化敏感，直接提示变性程度和椎间盘突出。（）电生理检查：感觉及运动诱发电位、肌电图和波测定。它们可确定神经损伤的范围和程度，还可用于临床疗效的评定，尤其是波测定对神经根痛有价值。（二）定位诊断,腰椎间盘突出节段与神经根受损的临床表现,四、治疗（一）非手术治疗（可非手术治疗）目的：椎间盘突出部分和受刺激的神经根消炎、消肿、减轻或解除对神经根的刺激或压迫。、卧床休息：急性期平卧硬板床，床垫，不能太厚，本病在一定程度上可自限。（）作用：放松腰部肌肉，减轻腰肌与腰椎周围韧带的张力。,减轻腰部以上重量对椎间盘的压力。（Nochemson:成人间盘髓核内压，端坐位，直立位，仰卧位）（）姿势：平卧 过伸位仰卧屈髋屈膝仰卧屈髋屈膝半卧（）时间：近年主张绝对卧床一周至一个 月,症状减轻后开始限制性生理,活动，床上膝、胸运动。症状消失后，需 继续卧床休息的时间应为症状消失所需时间的一半。2、腰围（1）作用：制动，减轻腰肌痉挛、腰椎周围韧带的张力和椎间隙内压力，并使腰椎保持较好的生理曲线。（2）用法： 上缘达肋下缘，下缘至臀裂以下，后侧面平坦或略向前凸。 较重时经常戴用，较轻时久坐久站时戴,用。一般使用3-6周为宜，最长不超过3个月。 症状缓解后注意加强腰背肌锻炼，自体腰围。3、骨盆牵引（1）作用： 相对固定与制动，恢复腰椎正常列线，松弛痉挛的腰背肌。 加大椎间隙和髓核内负压，产生抽吸作用。1/2 1/3体重的拉力即可达到分离椎体11.5作用。,陈松亮：椎间距1.3负压3.2kpa, Nochemson:30kg牵引间盘内压从kg降至kg. 加大椎管内径：见黄韧带变薄加大椎间孔容积、侧隐窝容积。加大小关节间距。后纵韧带绷紧，产生向前的张力。牵开粘连的组织和挛缩的韧带、关节囊。（）姿势：仰卧，屈髋屈膝。,（）牵引力与时间：牵引力越大，牵引时间应越短。最大拉力体重的，体重开始体重， ，天疗程。最大拉力达到体重，体重开始体重， ，天疗程。最大拉力体重,（）持续与间歇牵引方式：多采用持续牵引，少数用间歇牵引。持续性牵引严重下肢疼痛时，减轻疼痛急性关节紊乱作为一种松动锻炼节律性牵引具有显著改变的退行性僵直老年性骨质疏松和退行性腰椎改变，用较柔和的节律性牵引有确定的长时间的神经性体,征，但无刺激性疼痛。根据疾病表现不同选择牵引方式不同。（）禁忌症：脊椎肿瘤、脊椎结核、脊椎骨折、急性扭伤、急性感染、重症腰椎间盘突出症、脊椎裂、严重骨质疏松、严重高血压病、心脏病、出血性疾病、年老体弱慎用：后纵韧带钙化、椎间盘骨化、椎管狭窄,、理疗（）超短波疗法：消炎消肿、缓解肌肉痉挛、改善血液循环、降低神经兴奋性、止痛（）调制中频电疗：止痛、解痉、改善血液循环（）低频电疗：止痛、改善血液循环和代谢、对神经肌肉有兴奋作用、防萎缩（）超声疗法：缓解肌痉挛、改善血液循环及营养代谢、镇痛、消炎（）磁疗法：镇痛、镇静、消炎、消肿,（）光疗法：红外线、紫外线、可见光、激光改善血液循环、消炎、消肿、降低肌张力、缓解肌肉痉挛、止痛（）冷热疗法：消炎、消肿、止痛、改善血液循环和新陈代谢、解痉（）水疗：改善血液循环、镇静、镇痛、增强体能和肌力（）手法与按摩疗法：改善血液循环、营养代谢、消炎、消肿、松解粘连、轻手法提高肌肉兴奋性，重手法则反之。故可解痉,止痛、镇静作用（）体疗：急性期：卧床休息，适应性牵拉，放松运动恢复期：腰背肌锻炼，每次做到轻度疲劳为好、药物治疗：止痛剂,（二）手术治疗手术指征：经休息，非手术治疗个月到年，症状仍严重，反复发作，中央型突出，压迫马尾神经严重，巨大突出，保守治疗无效，合并椎管狭窄，需手术探查。,五、预防（一）三级预防级：预防间盘突出发