荷兰假说与哮喘、COPD及ACOSPPT课件

荷兰假说与哮喘、COPD及ACOS,北京房山区中医医院 陈伟涛,2015.7.30,COPD与哮喘,均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。阻塞性通气功能障碍。哮喘患者暴露于有害物质中，特别是吸烟。 固定性气流受限 又像哮喘又像COPD的混合性炎症改变。 长期哮喘本身可以导致固定性气流受限。,COPD与哮喘,二者可同时存在，鉴别困难。COPD也可出现哮喘的特征，如EC增高的混合性炎症。中老年起病，病程长的吸烟者二者鉴别更加困难。,荷兰假说,1961年 Oril 提出 慢支、肺气肿与哮喘具有相似特点，可能是同一个疾病。1969年，Fletcher称为“荷兰”假说。,COPD的历程荷兰假说COPD表型哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）,COPD的历程,1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease, NSLD60年代早期： Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD70年代逐渐出现两个较常用的名词： Chronic Airway Limitation, CAL Chronic Airflow Limitation, CAFL70年代末William提出： Chronic Obstructive Airway Disease, COAD Chronic Obstructive Lung Disease, COLD COPD= COAD + COLD,COPD的历程：GOLD历程,1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修订版发布，GOLD的首次重大修订。2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点。2011年12月，GOLD修订版全文发布。2014年GOLD和GINA科学委员会达成共识，修订增加第7章：ACOS,Ciba会议主要内容,1959年英国Thorax杂志公布Ciba会议讨论内容：肺气肿与慢性支气管炎肺气肿定义：肺泡及终末细支气管因扩张或肺泡壁破坏而使肺体积超过正常慢性支气管炎定义：支气管慢性或复发性粘液分泌提出“气流阻塞”肺功能术语认为：哮喘与肺气肿为气道阻塞的两个不同表现型,COPD的历程荷兰假说COPD表型哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）,荷兰假说的提出,1961年在格罗宁根举行的第一届支气管炎研讨会上，Orie和Sluiter提出：哮喘、慢支和肺气肿等不同形式的气道阻塞疾病不应被认为是不同疾病，而是一个疾病的不同表现。Orie将其命名为慢性非特异肺疾病（CNSLD）。依据是：阻塞性气道疾病发病率高，且年轻与老年患者有许多相似之处。1969年6月，荷兰举行的第三届国际支气管炎研讨会上，Fletcher建议将其命名为“荷兰假说”,荷兰假说的主要内容,不同类型的阻塞性肺疾病（OLD)具有相互重叠的临床表现，这些临床表型可使阻塞性气道疾病各具特征（如症状、过敏反应和气道高反应性）一种形式的OLD（哮喘）可发展成另一种OLD（COPD)OLD发生基于过敏（炎症）和气道高反应性的内源性（宿主）因素。遗传起决定作用。然而，内源性因素须可被外源因素所诱发（如：过敏原、感染、吸烟、空气污染、年龄和气道形态），相互作用而发病。,“荷兰假说”与“英国假说”,荷兰假说 有过敏体质（diathesis)的吸烟者更易发生严重的气流阻塞。患者的气道高反应性在吸烟或其他环境污染因素之前即存在，仅当暴露于外界因素时，两者相互作用而导致气道阻塞性病变。英国假说 由于反复支气管感染或吸烟所导致的慢性气道粘膜的高分泌导致了慢性气道阻塞。,荷兰假说,2006年，“荷兰假说”的提出者Orie逝世，但他留下的话题仍在争论。起码两者间有部分患者在临床表现、病理生理、炎性机制，甚至治疗诸方面有明显重叠，无法进行鉴别。这一观点于2014年被GOLD和GINA科学委员会所接受。“荷兰假说”的三项主要内容至今尚未证实。,荷兰假说的机制,在全球范围内，吸烟与宿主因素的相互作用被认为是COPD发病的主要因素。尽管大部分COPD患者吸烟，但是只有10-15%的吸烟者发展为COPD，提示COPD具有遗传倾向性。同样，并非所有暴露于吸烟环境的儿童都患有哮喘。提示：所有气道阻塞患者（无论COPD或哮喘）都存在气道高反应性，吸烟仅通过与遗传背景相互影响而其作用，只有具有遗传倾向的吸烟者才患COPD。,荷兰假说的机制：慢性非特异性肺疾病（CNSLD）,既然哮喘、慢支和肺气肿之间没有本质区别，Orie建议应用CNSLD命名。在第二届支气管炎研讨会上，Orie及其同事强调要对每个患者进行准确描述，不必在疾病分类上过分下工夫。以下表型用于临床特征描述： 气道高反应性及其程度 过敏反应及其程度 支气管阻塞及其程度 细菌性气道炎症 痰嗜酸性细胞,荷兰假说的机制：,“荷兰假说”假设：哮喘、慢支和肺气肿在有许多主要特征上相似。除气道高反应性（AHR)和特异质外，还有性别、年龄等内源性因素。重要的外源性因素是过敏原、病毒感染和吸烟等污染物吸入。临床上，宿主因素并非独自表达，常与其他因素相互作用而产生影响。比如：特异质和AHR与年龄有关。除年龄外，宿主因素与气道的形态有关（气道结构受过敏原、吸烟、感染和污染等影响）。宿主因素不仅影响CNSLD的发作，而且还影响其进展，通过症状和肺功能可以评价其损害严重程度。,荷兰假说的机制：,年龄因素：年龄是影响个人遗传背景表达的最重要因素。某些有显著肺气肿的老年患者气道阻塞表现为可逆性。而某些哮喘患者在年轻时便有肺功能损害。,荷兰假说的机制：,支持荷兰假说的研究发现，特异质和AHR均存在于哮喘和COPD，当被环境因素激活后而发病。然而，依据荷兰假说的原则，目前尚未确定哮喘和COPD的共享危险因素。气道高反应性和吸烟可能是哮喘和COPD发生发展的共同危险因素。,荷兰假说的机制：,荷兰假说的机制：,COPD和哮喘具有某些相同的临床特征而近年来，有关哮喘指南甚至强调，在某些哮喘患者具有存在固定或不可逆性气道阻塞。,荷兰假说：相同基因,假说： -AHR和吸烟是哮喘和COPD的发生发展的共同危险因素。 -哮喘和COPD具有共同的遗传易感因素。证据： -染色体1p和5q区域可能存在与被动吸烟导致哮喘的遗传易感基因 -IL-13位于染色体5q区域，是哮喘和COPD共同的候选基因。,哮喘和COPD对激素抗炎治疗的异同,探讨临床表型和遗传药理学因素在抗炎治疗的重要性，有助于理解哮喘和COPD的发病机理。LABA与ICS联合在哮喘与COPD均显示良好效果。或许，这表明两个疾病具有某些像是的病理生理学特征。,COPD的历程荷兰假说COPD表型哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）,COPD的表型,表型的概念：指某一生物体特定的外观或组成部分，主要受生物的基因型和环境影响。COPD表型定义：单一疾病或多个疾病的综合特征，能够阐明COPD患者之间的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡。提出表型的意义：将COPD分为不同亚组，以利于个体化治疗，改善预后。,COPD为什么要分表型？,由于COPD不是一个疾病，而是依据肺功能检查结果的相同表现而聚集在一起的一类疾病，严格讲，COPD认为是一个综合征更准确。即便是一种疾病之间也表现不同。在这一类疾病中或一种疾病的不同个体间存在明显差异，但这种差别不能否认它们彼此间的共同点-气流受限。,COPD的表型,COPD最早的表型提出比COPD还早。1955年Dornhorst将慢性支气管炎和肺气肿分为“红喘型”（pink puffer)和“紫肿型”（blue bloater)。,COPD的表型,临床表型生理表型 肺功能持久不变型 肺功能下降缓慢型 肺功能下降快速型影像学表型：肺气肿优势型和气道病变优势型AECOPD频发度表型：急性频发性型和非急性频发型全身炎症表型合并症表型,COPD的历程荷兰假说COPD表型哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）,哮喘-COPD重叠综合征,荷兰学说与COPD的现状,COPD可表现可逆性气流阻塞,哮喘也可发展为无法与COPD鉴别的不可逆气流阻塞,哮喘-COPD重叠综合征,ACOS,2014年GOLD增加了ACOS一章（第七章）但是2014GOLD仅为概要，未详细描述，提出由GINA于2014年5月更新时发表，GOLD于2015年更新时再做详细阐述GINA2014版第五章为ACOSGOLD与GINA专家达成共识，联合制定。,ACOS的临床描述,ACOS（供临床应用的一种描述） ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘有关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此，ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。,哮喘、COPD和ACOS的鉴别诊断5步法,第一步：病人患有慢性气道疾病吗？第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合诊断（syndromic diagnosis)第三步：肺功能测定第四步：开始初始治疗第五步：转诊进行专业性检查（如果必要的话）,问题与展望,哮喘和COPD本来就是一个病的不同分型？重叠是两个病的并发还是既有哮喘特点又有COPD特征的一个特殊表型是一开始两者就重叠还是序贯发生，即由哮