尿石症PPT课件

尿 石 症urolithiasis,南华医院泌尿外科 符 浩,1,一、慨念： 泌尿外科最常见的疾病之一,1、男、女比3：12、形成机制不明：多学说、高复发、预防差。3、上、下尿路结石比 5：14、明显的地区分布。5、随着腔内泌尿外科发展，90%结石可非开放手术治疗。,2,二、尿路结石形成的机制：,一位置： 上尿路结石 下尿路结石二原因：代谢性结石代谢紊乱引起尿中基质增多， 盐类析出，结石形成。感染性结石由于产生脲素酶的细菌分解尿中 尿素产生氨，尿液碱化，尿中磷 酸盐等处于相对饱和状态而沉积。,3,形成结石的晶体 晶体聚合物抑制物 结石核心 (草酸盐、尿酸盐、磷酸盐) (焦磷酸盐、尿素、枸缘 (感染、细菌) 镁、酸性粘多糖),尿液pH,酸性尿(出现尿酸盐结石胱氨酸盐结石),碱性尿(多见磷酸盐结石、碳酸盐结石),（三）基本学说：成核作用结石基质晶体抑制物质,4,三、形成结石的因素：,一流行病学因素：二尿液因素：三解剖因素：四尿路感染因素：五异物：六营养因素：七微量元素：八生活环境：九其他：恶性肿瘤、内分泌等。,5,3. 解剖因素尿路梗阻晶体或其尿沉积尿液滞留继发感染结石感染4. 尿路感染磷酸盐结石与感染及梗阻有关胱胺酸结石家族遗传性病变其他,6,四、结石成分及其性质：,7,草酸钙结石质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样,棕褐色,平片易显影,8,磷酸盐结石易碎表面粗糙不规则常呈鹿角形灰白色黄色或棕色平片可见多层现象,9,尿酸结石质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,纯尿酸结石不被平片所显影,10,胱氨酸结石质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影,11,五、病生,结石损伤出血感染 梗阻与结石部位、大小、数目及继发感染梗阻程度有关。绝大多数结石在肾及膀胱内形成。 (输尿管及尿道结石是在排泄过程中停留引起),12,上尿路结石Upper urinary stone,一、概念：输尿管膀胱开口以上结石称之。输尿管结石三个狭窄部位： 1.肾盂交界处 2. 髂血管处 3. 膀胱输尿管壁段结石位于下段占75%，单侧多见，多为肾盂，双肾只有10%。,13,二、临床表现：主要为与活动有关系的疼痛和血尿,其程度：与结石部位、大小、活动与否及有无并发症有关。一般说：结石小症状重，肾结石可无症状，仅有镜下血尿。位 置：上段：肾区及上腹部绞痛沿输尿管行程向下放射。 中段：疼痛位于中下段部 下段：疼痛的同时可伴膀 胱刺激症状，里急后症,结石伴感染可出现尿频、尿急、脓尿及发热、畏寒、寒颤有时感染为尿路结石的唯一表现特别是儿童上尿结石，大多表现尿路感染,14,三、诊断与鉴别诊断1. 病史典型肾绞痛2. 实验室检查尿常规检查：pH、RBC、WBC、盐类晶体尿培养：血清检查：血Ca+、P、Cr、AKP、尿酸、24小时尿钙：尿酸、肌酐、草酸含量BUN(肾功能测定),15,3. 影像学诊断：KUB： 95%以上结石能在平面发现。(要注意与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化及静脉石相区别)IVP：了解显示肾脏结构和功能改变及影响结石的局部因素，定位，对治疗提供方法。B超：造影剂过敏，孕妇、无尿，慢性肾衰等可以选择。有甲旁亢时，作手、肋骨、脊体、骨盆、股骨头摄片。,16,右肾结石左图为经背部横切面，右图为经背部纵切面，结石位于右肾上极,17,左输尿管结石左输尿管内见强回声光团后方伴声影（右侧为示意图）,18,双肾结石,双肾区见高密度影,19,左输尿管结石排泄性尿路造影见造影剂于结石处受阻，左肾盂、盏及结石以上输尿管扩张,20,左输尿管结石逆行插管于结石处受阻，结石以下输尿管通畅,21,左肾结石 CT显示左肾盂内高密度影,22,左输尿管结石CT示左输尿管上段高密度影，并左肾积水及左肾结石,23,四、治疗据结石大小、位置、数量、肾功能和全身状态及代谢，梗阻及感染及其程度而定。(一)保守治疗结石2000ml/日，睡前饮水3. 调节饮食：多食用纤维素丰富的食物，减少高蛋白质、高脂肪、高糖饮食。限制含钙高食物：奶制品、面粉、巧克力、坚果限制含草酸食物：脓茶、蕃茄、菠菜、可可、芦笋限制含嘌呤食物：动物内脏,24,4. 控制感染： 感染，据细菌培养及药物敏感试验选择抗菌谱。5. 调节尿pH：枸缘酸合剂、Soda等碱化尿液pH7-7.5对代谢性结石有预防和治疗的意义。氯化铵尿酸化防止感染结石生长。6. 肾绞痛的治疗：Atropine等解痉止痛药，均能缓解肾绞痛。7. 感染性结石: 主要是酸化尿液，及运用氢氧化铝凝胶限制物磷酸吸收，并有预防作用，尿毒分解酶抑制剂。(AHA)乙酰异羟肟酸。,25,(二)体外冲击波碎石(E. S.W.L)主要适应于上尿结石，但结石远端无梗阻。妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置起搏器，急性尿路感染，过胖、严重骨、关节畸形, Cr265umol/L，不宜采用。方法：运用低能量，限制每次冲击次数，间隔不少于7天。(三)手术治疗： 随着腔内泌尿外科的发展90%以上不再需要手术1. 手术前准备：了解双侧肾功能感染者、先行抗炎治疗术前定位去除病因(去除原发梗阻病变),26,2. 非开放手术治疗输尿管套石术，2cm肾盂结石及下肾盏结石，可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。,27,3.开放性手术输尿管切开取术：适应于嵌顿较久，经非手术、非开发手术治疗无效的结石。肾盂切开取石术：1cm结石，并梗阻感染的结石。肾盂肾实质联合切开取石术：适应肾内型肾盂。肾实质切开取石术：适用于经肾实质切开取石而不影响和干扰肾血液供应，能最大限度保留功能肾组织。肾部份切除术：适应于肾一极或实质萎缩，和有明显复发因素的结石。肾切除术：结石引起一侧肾功能严重损失，并积脓时，对肾功能良好，切除病肾。,28,4. 双侧上尿路结石的手术治疗原则双输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件许可，取出双侧结石。一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。双肾结石，原则上应尽可能保留肾脏组织，一般先处理易于取出和安全的一侧，若肾功能差、梗阻重，全身情况差，先行皮肾造瘘，待情况改善后再处理结石。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石，引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况好，应及时手术。若病情严重不能耐受手术亦可试行输尿管插管、引流，或行经皮肾造瘘，待病情好转再行治疗。,29,(四) 上尿路结石的预防：结石复发率高，预防十分重要，但尚无十分有效的方法。1. 一般预防：大量饮水和调节饮食结构。2. 特殊预防方法：Vit B6 或氨化缘草酸盐结石(增加尿中率，减少排出量)。感染结石、尿酸、胱氨酸结石的预防与保守。别嘌呤醇对含结石有抑制作用。甲旁亢时，手术摘除。,30,膀胱结石Bladder Stone,一、概念： 1.原发性结石(膀胱)，多见于男孩与营养不良和低蛋白饮食有关。 2.继发性结石，膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经性膀胱，异物及长期留置导尿者，肾排出结石，亦为原因之一。二、临床表现：典型症状为排尿突然中断，伴感疼痛，放射阴道头部及尿道远端，排尿困难，膀胱刺激症状，改变体位可使症状缓解。如果结石位于憩室内，可无上述症状，表现尿路感染。,31,三、诊断：1. 典型症状2. X线检查3. B型超声检查4. 直肠检查5. 膀胱镜检查四、治疗：采用手术治疗，同时感染抗炎治疗1. 膀胱镜下机械、液电效应、超声、气压弹道碎石。结石多、大(3cm)、硬，膀胱憩室采用手术治疗。2. 耻骨上膀胱切开取石术。,32,膀胱结石膀胱内强回声光团后方伴声影,33,膀胱结石膀胱区见高密度影,34,膀胱结石膀胱镜下直接看见膀胱内多发结石,35,尿 道 结 石（calculus of urethra）,概 念：尿道结石绝大多数来自肾和