心肌酶PPT课件

心肌相关标志物解读,潍坊市中医院心血管病二科李杰,1,心脏标志物的分类,第一类：反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类：反映血管炎症的标志物；第四类：反映斑块不稳定标志物；,2,3,临床常用的心肌损伤标志物,4,高敏肌钙蛋白,肌钙蛋白,心肌损伤标志物应用回顾,心肌酶谱,2012 AMI重新定义第三版 2012,hs-cTnI欧洲,更特异，更敏感,5,肌红蛋白 急性心梗后最早释放,非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断 肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标,6,CK-MB 心脏敏感性酶,心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围,7,CK-MB ACS中有价值的心脏标志物,CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗死能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死,8,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,肌钙蛋白 (Troponin),9,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物,10,肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,11,超敏肌钙蛋白,Hs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用,Clin Chem 2010; 56: 254261,12,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,13,hsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,MI诊断时间缩短到 3 h,Adapted from: Hochholzer W et al. Am Heart J 2010; 160(4): 583-94.,正常cTn 水平,事件后2-6 h,事件后6 - 8 h,检测范围,心肌梗死发作,早期心肌肌钙蛋白检测,目前的心肌肌钙蛋白检测,高敏心肌肌钙蛋白检测,坏死,正常水平,缺血或轻微坏死,14,2016ACS急诊快速诊疗指南,指南特点：首个ACS急诊诊疗指南三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会借鉴多项国内外指南,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,15,实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断,心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36 h后重复检查,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,16,2015 ESC NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,52,5,17,NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016,18,超敏肌钙蛋白结果解读,超敏肌钙蛋白T100ng/L结果解读： 结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型后续步骤： 按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案,19,超敏肌钙蛋白结果解读,100ng/L超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读： 肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，间隔3，6，9，12小时，连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据。 53 ng/L 3小时 变化20% ， 诊断心肌梗死；否则6小时后再检测。53 ng/L 14ng/L，变化50%，诊断心肌梗死，否则6小时后再检测。,HD White. American Heart Journal. 2010, 159(6): 933-36,20,超敏肌钙蛋白结果解读,超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读： 肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍需连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。后续步骤：连续两次，间隔为612小时的cTnT-hs检测阴性方能排除急性心肌梗死,21,可引起cTn增高的部分疾病,临床研究发现超敏感的方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn,22,心衰标志物,BNP及其NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰诊断上近几年的一个重大进展。,23,脑钠肽的生物学特征,在正常状态下，BNP在颗粒中储存很少，心室壁张力增加时心室产生及分泌BNP的主要原因。研究发现在心衰失代偿期，BNPmRNA表达明显上调；但对于BNPmRNA在心衰的代偿期是否表达上调仍存在争议。BNP的生物半衰期为23分钟，其代谢两条途径： 通过细胞受体介导将BNP内吞入胞内，再由溶酶体酶溶解； 由中性肽链内切酶降解BNP，此酶在肺脏及肾脏中浓度较高。,24,脑钠肽的生理作用,研究发现，主动脉瓣狭窄病患者的血浆BNP水平与左室收缩末期的室壁张力高度相关，手术治疗后BNP的水平明显下降；肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血浆BNP浓度均有明显升高。扩张型心肌病患者与二尖瓣狭窄患者相比，PCWP无明显差异，而左室舒张末压和血浆BNP浓度明显较高。运动后扩张心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狭窄的患者明显 由此认为，室壁张力及心室负荷改变是调控BNP合成分泌的主要因素。,25,BNP与NT-proBNP的差异,26,年龄随年龄增加而升高（60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。 性别女性高于男性（50岁） 肥胖（BMI 3.0）循环中NT-proBNP/BNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影响小于BNP。 肾功能影响如果GFR60ml/min则要考虑调高cut off值。有研究支持肾功能的影响NT-proBNP大于BNP （也有研究评价影响相同）。BNP 4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。,应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNP的影响影响相关人群的诊断性能/参考值的不同。,27,NT-proBNP 确认截断值，按年龄分为三层后，可提高心衰诊断的准确性,NT-proBNP用于急性心衰诊断确认截断值（2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据）,28,NT-proBNP临床判断，提升诊断效率；,NT-proBNP 协助临床诊断2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据,29,2014年中国心衰指南肯定NT-proBNP临床应用价值,NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估1.推荐新指南BNP/NT-proBNP作为慢性心衰患者的常规检查，用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，及评估CHF严重程度和预后（ BNP 35ng/L、 NT-proBNP 125ng/L时不支持CHF诊断）（ A类）2.新指南指出，心衰住院期间BNP、NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。3.新指南推荐使用BNP、NT-proBNP 对心衰患者进行随访监测，心衰患者应3-6月进行一次终点随访，建议将BNP、NT-proBNP 检测纳入其中。,30,评估急性心衰严重程度和预后,新指南指出:NT-proBNP 5000ng/L，可提示心衰患者短期死亡风险较高；NT-proBNP 1000ng/L，提示长期死亡风险较高。,31,急性不稳定性心衰治疗,2014年中国心力衰竭诊疗指南,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存（%）,降低 30%改变 30%,时间 (天数),0,100,200,NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,32,新的反映心力衰竭的标志物,肾上腺髓质素（ADM）和肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）ADM是52个氨基酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体，含185个氨基酸，存在于心脏、肾上腺髓质、肺和肾脏中，并由它们合成。肾上腺髓质素具有强力的扩血管作用，并有正性肌力和排钠作用。 MR-proADM是肾上腺髓质前体的一部分，无活性，在循环中和体外更稳定，室温下至少72h稳定，是ADM的可靠替代指标。可溶性ST2 可溶性ST2是白介素-1受体家族成员之一，有跨膜ST2和可溶性ST2两种。预测价值不受年龄、肾功和体重指数影响，而BNP、NT-proBNP的测定可以更好的提高HF诊断，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。,33,反映血管炎症的标志物-CRP,研究表明CRP存在于心肌梗死及动脉粥样硬化血管和斑块中，动脉粥佯硬化损伤、局部炎性反应的程度和范围引起的应激可导致CRP水平的升高，但该状态下CRP呈低浓度的升高(1Omg/L )，这时测得的CRP称为hsCRP.由于hsCRP有很好的灵敏度，现在已成为动脉粥样硬化的预测指标。大量研究资料表明,CRP和冠心病发病密切相关，动脉粥样化的血栓形成除了脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程，而CRP是动脉粥样血栓形成疾病的介导和标志物。,34,常规CRP、CRP、 hsCRP的区别,35,hsCRP在心血管炎症临床意义,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标,36,37,反映动脉硬化斑块不稳定的标志物,髓过氧化物酶（MPO）是由一对重链和轻链组成的一种血红素蛋白，在炎症时释放至细胞外液并进入循环。浸润的巨噬细胞和中性粒细胞参与了稳定的冠状动脉斑块转化成不稳定斑块的病变过程。MPO更像是斑块不稳定的标志，而不是氧化应激和损伤的标志。基体金属蛋白酶-9（MMP-9) 锌依赖酶，可产生血管素与血浆酶原相互作用，增加胶原粘附。可溶性CD40配体（Scd40l) 大多来源于活化的血小板，其生物活性为通过分泌