常见急症处理PPT课件

常见急症处理,阆中市石滩镇卫生院内科,1,一、急性呼吸困难的鉴别和初步处理,呼吸困难是呼吸功能不全的重要表现，病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律等异常表现。,2,（一）、病因： 1.呼吸器官疾病： 2.心血管疾病： 3.中毒性疾病： 4.血液系统疾病： 5.神经精神性疾病：,3,1.呼吸器官疾病： （1）上呼吸道疾病：喉头水肿、喉肿瘤和扁桃体肥大。 （2）支气管疾病：支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、支气管异物或管内外压迫。 （3）肺脏疾病：肺炎、肺水肿、肺不张、肺纤维化、肺气肿、肺脓肿和肺淤血等。 （4）胸膜疾病：胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤、胸膜肥厚粘连、脓胸、支气管-胸膜瘘等。 （5）纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤和急性纵隔炎。 （6）神经肌肉疾病：重症肌无力、膈肌麻痹、胸廓畸形。,4,2.心血管疾病：充血性心力衰竭、心包积液、急性心肌梗塞、肺栓塞、肺心病等。3.中毒性疾病：安眠药物中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒药等。4.血液系统疾病：重度贫血、高铁血红蛋白血症等。5.神经精神性疾病：脑血管意外、脑水肿、颅内感染、各种病因的脑缺氧与二氧化碳潴留、癲痫、颅脑肿瘤等。,5,（二）、诊断程序：,根据病史、症状、体征及检查等可明确诊断。1.病史: （1)既往有慢性心肺疾病者，考虑原发心肺疾病急性发作或心肺功能衰竭，如慢性支气管炎迅速出现呼吸困难时可能并发急性肺部感染或气胸，原有器质性心脏病者，可能为心力衰竭或肺淤血。 （2）既往身体健康者出现急性呼吸困难时，以非心源性肺水肿、气胸、急性左心衰竭等疾病多见。 （3）青少年突发呼吸困难或呼吸困难既往反复发作者，以支气管哮喘、气胸居多，中老年人以心血管疾病并心功能不全多见。 （4）呼气性呼吸困难是由于肺组织弹性减弱或支气管痉挛所致，见于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等， 吸气性呼吸困难多因上呼吸道或主支气管狭窄所致，见于喉头水肿、气管肿瘤或异物阻塞。,6,（5）劳累、用力、精神刺激或情绪紧张等可诱发呼吸困难；卧位时加重，伴胸闷、胸痛等多见器质性心脏病或心力衰竭。（6）呼吸困难伴血性痰或粉红色泡沫样痰、发绀、端坐呼吸等多见急性肺水肿。（7）呼吸困难伴精神、神志异常时，多见脑血管意外、缺氧性脑病、二氧化碳潴留等，而呼吸困难伴发热、咳嗽、咳痰、胸痛多见呼吸系疾病。（8）有职业性或其他方式的毒物接触史者，出现急性呼吸困难时考虑中毒性疾病。,7,2.临床表现：（1）瞳孔改变：瞳孔不对称见颅内压增高性疾病； 双侧瞳孔缩小见有机磷农药中毒、安眠药物中毒； 双侧瞳孔散大见阿托品中毒。（2）昏迷、惊厥：见脑血管意外或药物中毒。（3）异常呼吸音响：肺部干、湿性啰音，呼吸音增强或减弱见呼吸系统疾病； 肺部异常呼吸音伴心脏扩大、心律失常、心脏杂音、颈静脉怒张、肝淤血性肿大见器质性心脏病。（4）呼吸节律与频率改变：见于颅脑疾病或药物中毒等。,8,3.实验室检查与特殊检查：（1）胸部X线检查：明确呼吸系统疾病的性质及病因，如慢性支气管炎、肺结核、肺炎、气胸、肺肿瘤、肺脓肿、纵隔肿瘤等。（2）肺功能检查：阻塞性、限制性或混合性肺功能不全有指导意义。（3）疑心血管疾病时：行胸部X线、心电图、彩色多谱勒、心功能检查。（4）疑药物中毒：采棸排泄物或血液、进行毒物检测。（5）颅脑疾病所致：行腰椎穿刺、颅脑CT或MRI检查。,9,三、初步处理：,1.一般处理：（1）祛除诱因。（2）氧疗：有慢性呼吸功能不全者宜持续低流量、低浓度吸氧。 急性心功能不全者可高流量、高浓度吸氧。2.病因治疗：（1）支气管-肺部感染性疾病:抗生素控制感染。（2）支气管痉挛性疾病：平喘药治疗。（3）心力衰竭：强心、利尿剂。（4）解除呼吸道梗阻。（5）中毒所致：解毒剂。（6）气胸：行胸腔抽气减压术。 胸腔积液行胸腔抽液或胸腔引流术。,10,四、转诊：,1.转诊指征：（1）诊断不清的呼吸困难患者，尽早转上级医院诊治，以免贻误病情。（2）严重心、脑、肝、肾疾病伴呼吸困难者。（3）呼吸困难伴意识障碍经紧急处理，病情稍稳定后即转上级医院诊治。2.转诊注意的问题：（1）转诊中保持患者呼吸道通畅，建静脉通道，用呼吸兴奋剂，吸氧。（2）注意患者生命体征变化。,11,二、大咯血的鉴别和初步处理,咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。 少则痰中带血，多则大口涌出，一次可达数百或上千毫升。,12,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),13,在咯血病人中，其死亡率与单位 时间内的咯血量有关：,咯血量500ml,40岁有吸烟史咯血应警惕肺癌可能。,17,2.诊断程序： （1）临床表现：肺部感染-肺炎、肺结核、支气管扩张症，可有发热、咳嗽、咳痰等表现，查体肺部啰音或实变等。 心血管疾病-心脏杂音、颈静脉怒张、肺底部啰音、心力衰竭等。 肺癌-吸烟史、呼吸道症状、辅检见肺部及转移病灶。 肺栓塞-起病急、有长期卧床史、深静脉炎史，见胸痛、心动过速、发热、胸腔积液、静脉炎等。 出血性疾病-面色苍白、出血倾向等。,18,咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺栓塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血,19,咯血量,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,20,颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞,21,鉴 别 诊 断,1. 鼻、咽、口腔出血 鼻腔后部、鼻咽部、口腔和咽部的出血可流入呼吸道而咳出。应仔细检查鼻腔、口腔、咽部，必要时鼻咽部和喉咽部作喉镜，可确定诊断。2. 上消化道出血,22,23,3.辅助检查：（1）肺部X线及CT检查：肺炎、肺结核、肺癌。（2）肺放射核素扫描和肺动脉造影：肺栓塞、肺动静脉瘘。（3）内镜检查：支气管内膜结核、支气管扩张症。（4）实验室检查：出血性疾病-血常规、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。 痰培养-病因的诊断。,24,3.初步处理：,咯血急救处理应着重止血和维持呼吸道通畅。咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。,25,咯血的急诊处理原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下， 减少肺内出血灶血液流入健侧。 必需吸氧： 使血氧饱和度在95以上 严密的监护,26,1（1）稳定患者情绪：环境安静、患侧卧位休息，可减少出血和避免血液流向健侧，氧疗、监测生命体征。（2）垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。其可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 具体用法：垂体后叶素5-10U加于2040ml生理盐水或25%葡萄糖液中缓慢静脉注射（10-15min 注毕）；而后用1020U加于5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注，必要时68小时重复一次。总量以不超过每天40u为宜 。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。禁忌症：对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。,27,（2）.血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。且可和垂体后叶素联应用。常用的有：酚妥拉明、普鲁卡因（用前作皮试）、阿托品、山莨菪碱、另外心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用,28,（3）其它止血药：6-氨基已酸、安络血、氨甲环酸（止血芳酸）、 巴曲酶（立止血）、维生素K；以及中药云南白药、各种止血粉等。（4）纠正凝血异常：输新鲜全血、新鲜冷冻血浆、血小板及凝血因子等。（5）对过敏性肺炎、结核性咯血及纤维素性支气管炎，糖皮质激素治疗有效。一般在其他止血药物治疗无效时选用，泼尼松30mg/d，12周。需与抗结核药物或抗感染药物合用。糖皮质激素：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。（6）纤支镜、外科手术等。,29,咯血窒息的抢救,窒息是咯血引起死亡的主要原因，应及早识别及抢救。咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响,30,保持呼吸道通畅、纠下缺氧：立即清除气道内血凝块，用吸引器吸除血液，无条件时可用手抠出血块。体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜必要时输血出现休克时：抗休克治疗大流量吸氧，对伴有呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋剂。对呼吸心跳停止者，应立即进行心肺复苏。后期处理：脑水肿、肾功能衰竭、呼吸道感染、肺不张等。,31,三、上消化道大出血的鉴别和初步处理,定义：上消化道出血-是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。是临床常见急症。 上消化道大出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,32,1。病因： （1）上消化道疾病 （2）门静脉高压 （3）上消化道邻近器 官或组织病变 （4）全身性疾病,33,（1）上消化道疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管静脉曲张、也各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后并发症、急性胃扩张、胃结核等。空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病、急性出血坏死性肠炎等。,34,（2）门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化：各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征。,35,（3）上消化道邻近器官或组织病变 胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,36,（4）全身性疾病 血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障等。 尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。 结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。 应激性溃疡：烧伤、严重创伤、大手术后、败血症、休克、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合征等引起的应激状态。 急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。 弥散性血管内凝血（DIC）,37,2.诊断程序：（1）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。 a:有慢性上腹痛-溃疡病、胃炎、胃癌及胃黏膜脱垂。 b:肝炎、黄疸、血吸虫病、慢性酒精中毒食管胃底静脉曲张破裂出血。 c:胆系疾病胆道出血。 d:剧烈呕吐食管贲门黏膜撕裂综合征。 e:长期大量使用损伤胃黏膜药物药物所致出血。,38,(2)体征：2.1呕血和黑便：呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑便。 呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,39,出血量少而速度慢可仅见黑粪，出现柏油便表示一次出血已超过50ml。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,40,（2）失血性周围循环衰竭：,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量500ml且速度快者，或占循环总血量的25%以上，使循环血容量明显减少，血压下降，静脉回心血量不足，心排血量明显降低，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。老年合并冠心病、高血压病、脑动脉硬化等基础疾病，出血量不大亦可引起多脏器功能衰竭。,41,（3）发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续35天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他 如有无并发肺炎等。,42,（4）氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。24-48小时达高峰，3-4天降至正常，如血中持续性尿素氮升高提示上消化道继续出血的可能。周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。,43,（5）贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,44,3.辅助检查：,实验室检查：大便潜血、血常规、肝肾功等。 内镜检查：急诊内镜检查（出血后24-48小时内紧急内镜检查）。X线钡剂检查：出血停止、大便潜血阴性。其他方法：ECT（放射性核素检查、先择性动脉造影、吞线试验等。,45,活动性出血的判断,1.反复呕血或黑便稀薄、次数增多；呕血转为鲜经色，黑便呈暗红色伴肠鸣音亢进。2.外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波