镇静催眠药PPT课件

镇静催眠药,镇静催眠药的概述,镇静催眠药 抑制中枢神经系统 缓解过度兴奋 引起近似生理睡眠,镇静催眠药分类及代表药,巴比妥类,苯二氮卓类,中枢非特异性药（普遍性）剂量增加产生镇静、催眠、抗惊厥、麻醉,中枢性特异性药（BZ受体激动药）大剂量也不产生麻醉,新型苯二氮卓类,中枢性特异性药（BZ受体激动药）不良反应更少,第一节苯二氮卓类 （benzodiazepines，BZ）,体内过程： 脂溶性高，各药间亲脂性差异可达50多倍。 主要经肝药酶代谢，肾排泄。,长效类：地西泮（安定） 氟西泮（氟安定）中效类：氯氮卓 奥沙西泮短效类：三唑仑 超短效类：咪达唑仑,T1/220 h,T1/25 h,药代动力学,脂溶性高,血浆蛋白结合率高达99%,肝脏代谢,代谢产物去甲地西泮,经肾排泄,肠肝循环,DMCM,巴比妥,Cl-,BZ受体,GABA受体,氯离子通道,Cl-,GABA,地西泮,+,-,-,+,-,Bicuculline,神经甾类,茚防己毒素,GABAA受体：配体门控Cl-通道,+,作用机制,GABAA受体 ：GABA结合位点BZ受体 ： BZ的位点: 大脑皮质边缘系统和中脑 脑干和脊髓,药理作用和临床应用,1、抗焦虑作用,焦虑症：多种精神失常的常见症状，表现为恐惧、紧张、 忧虑、失眠并伴有心悸、出汗、震颤等症状。特点：常用地西泮 1）小剂量即有良好的抗焦虑作用 2）对持续焦虑状态宜选用长效类 3）对间断性焦虑病人宜选用中短效类 4）短期使用，长期应使用抗抑郁药,睡眠时相特点,非快动眼睡眠（NREMS）快动眼睡眠（REMS）,快波睡眠（FWS）表现：呼吸浅快，心率，BP波动大，脑血流倍增，脸及四肢常有抽动，梦魇增多，男性有举阳，特别眼球有急剧动作，伴以全身肌肉完全松驰。有关：神经系统发育、记忆功能、恢复脑力活动疲劳（梦境）,慢波睡眠（SWS）(1、2、3、4期) 表现：呼吸平稳，心率，BP ，代谢，全身肌肉松弛。 有关：肌肉组织休整、恢复精力、体力活动疲劳 (夜惊或夜游症）,应能依需要纠正失眠(难入睡、易醒、早醒等)，引起完全类似于生理性的睡眠,理想的催眠药,特点： 作用迅速，诱导入睡和延长睡眠时间 对REMS影响小，停药反跳延长轻，停药困难少 NREMS 2期延长，4期缩短，减少夜惊或夜游症 产生耐受性、依赖性慢；安全范围大 较大剂量产生暂时性记忆缺失（近事记忆）,较接近生理性睡眠，优于巴比妥类 镇静催眠首选，比如：三唑仑,2、镇静催眠作用,3、抗惊厥、抗癫痫作用,临床：破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、药物中毒惊厥,抗惊厥：地西泮、三唑仑，作用显著,惊厥：中枢过度兴奋 表现：全身骨骼肌不自主的强烈收缩,抗癫痫：地西泮静脉注射是癫痫持续状态的首选药 硝西泮，氯硝西泮主要用于癫痫小发作,癫痫：脑病灶异常放电扩散表现：意识丧失，抽搐，无意识动作，神经异常等,机制：抑制脊髓多突触反射，抑制中间神经元 的传递,引起肌松作用作用：有较强的肌松作用和降低肌张力作用， 但不影响正常活动应用：用于治疗中枢或局部病变引起的肌张力 增高及肌肉痉挛,4、骨骼肌松驰(中枢性),不良反应,(安全范围大，发生严重后果少)1 中枢神经系统 镇静疲乏：常见头昏、嗜睡、乏力； 精神运动反应：平衡协调能力下降、反应时间延长 （治疗后几周可消失） 认知功能损害： 注意力集中困难、记忆力下降（顺行性遗忘） （剂量相关，停药可恢复）,2 呼吸系统：较大剂量可轻度抑制肺泡气体交换 下列人员需注意： 儿童、慢阻肺患者、 阻塞性睡眠性呼吸暂停患者（OSA）、打鼾者3 心血管系统： 影响因素：给药剂量、给药途径、患者一般状况 1）一般情况下，心肌收缩力影响小，血压下降，心率轻度增加 2）高血压和焦虑状态，血压下降幅度增加 3）低血容量、心力衰竭等一般情况不良的病人，降血压更为 显著，须慎用 4）可降低心肌耗氧，对冠心病人有利,4 耐受性、依耐性和成瘾性： 长期用药可产生耐受，久服可产生依耐和成瘾， 停药出现反跳和戒断症状5 其它：可透过胎盘屏障和随乳汁分泌,初次静注0.1- 0.2mg，一直到清醒；再以静脉滴注维持， 维持量0.1-0.4mg/h。,氟马西尼（安易醒）,中毒解救机制：是苯二氮卓结合位点的拮抗药,无效：巴比妥类和其他中枢抑制药引起的中毒。,地西泮：1）本品不溶于水，不用水溶性液体稀释2）肌注时宜深忌浅，静注时宜缓慢3）本品注射液刺激性强，易引起静脉血栓或静脉炎4）用药期间因嘱病人： 不宜从事驾驶、机械操作、高空作业 不可吸烟，不可饮酒 静注后应卧床3小时以上,给药护理,5）静注给药后应对病人进行生命体征的监护并注意 观察有无缺氧症状：皮肤、粘膜、甲床色泽6）过敏症状：面部潮红、荨麻疹、视物模糊、眼球 震颤等，立即停药,原告：丁紫英，女，1929年11月8日生，上海市民死者申 辰华妻子被告：上海市某医学院附属医院案例简介 1997年9月5日，申辰华因突然头昏等病症到被告医院就诊，次日入住急诊病房，诊断为脑梗死、高血压病期、心房颤动。同月10日因患者烦躁，医师给予静脉注射安定10mg，15分钟后患者出现口唇、指端发绀，呼吸抑制，经抢救无效死亡。,案例分析,经上海第二医科大学尸体解剖，确认死亡原因为在脑多发性梗死基础上，脑干出血而致呼吸衰竭。 上海医科大学医疗事故鉴定委员会、上海市医疗事故鉴定委员会鉴定均认为，由于患者高龄、病重和医护人员对安定呼吸抑制认识不足，以致造成病人死亡，属一级乙等医疗事故，原告要求赔偿各种费用合计198426.4元。被告医院不服，认为患者死亡系因其自身病重造成，非用药不当造成。 法院认为，被告医院安定用药速度过快与患者呼吸衰竭存在一定因果关系，认定被告医院承担70%民事赔偿责任。2000年11月14日，上海市第一中级人民法院判决被告医院赔偿各种费用合计65671.34元。,评析1）安定起效快，宜稀释后缓慢静注。2)下列患者对安定的中枢抑制较敏感，应减量使用：老年、体弱、肝病、低蛋白血症患者、外科术后或长期卧床者等。3）用药后密切观察反应。4）为防止呼吸、循环抑制，地西泮剂量：成人:5mg/min,老人:2-5mg/min,小儿:0.08mg/kg.min成人一次量不超过10mg,24小时不超过40mg5)为防止耐受和依赖，应从小剂量开始，宜短期、间断用药，不可骤然停药。,地西泮（diazepam,安定）口服吸收快，半衰期较长，其代谢物仍有活性，故作用持久。,艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）口服吸收快，维持5-8h，副作用少，临床使用较多。,三唑仑（triazolam，三唑安定） 作用快、强、短；催眠时后遗作用少， 但易有反跳性等。,氟西泮（flurazepam，氟安定）起效快，作用强而持久，反复应用可有蓄积， 主要用于短期催眠，严重抑郁症，肝肾疾患 不宜用。,苯二氮卓类的优点,1.治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大2.对REMS影响较小，停药后代偿性反跳较轻3.对肝药酶几无诱导作用4.依赖性、戒断症状较轻5.思睡、运动失调等副作用较轻,第二节巴比妥类,增强中枢GABA功能延长Cl-通道开放时间 增加Cl-内流,作用机理,1.镇静催眠 2.抗惊厥3.麻醉,缺点：缩短REMS睡眠 反跳 伴有多梦 睡眠障碍,癫痫大发作,超短效药硫喷妥钠、静脉麻醉,药理作用和临床应用,不良反应,后遗效应：宿醉（催眠剂量）耐受性：肝药酶诱导作用依赖性 急性中毒,中毒表现：直接死因：解 救维持血压和呼吸：应用药物洗胃,深度昏迷、高度呼吸抑制、血压下降、体温降低、休克及肾功能衰竭。,深度呼吸抑制,吸氧，进行人工呼吸，呼吸机维持，气管切开,中毒及解救,中枢兴奋药（回苏灵、贝美格等）用碳酸氢钠等碱性药物加速药物排泄,中毒原因：一次误服用510倍催眠量；静麻时，用量过大或注射过快,1、对中枢产生普遍性抑制2、随着剂量增加，中枢抑制加强（镇静，催眠， 麻醉、抗惊厥，麻痹死亡）3、明显抑制REMS，停药反跳（停药困难）4、肝药酶诱导，与其他药物相互作用5、安全范围小，成瘾性较大,作用特点,新型催眠药,佐匹克隆(zopinlo