支气管肺炎疾病查房

支气管肺炎疾病查房,杭州市儿童医院内一科 吕伟,查房大纲,1、疾病相关知识2、查房目标3、重点分析内容4、病史汇报5、新进展,一、解剖特点,1、上呼吸道 鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口大， 易患鼻窦炎 咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎,一、解剖特点,1、上呼吸道 咽部狭窄扁桃体：1岁增大、410岁达高峰 1415岁时逐渐退化喉、声门狭窄、娇嫩,气管、支气管均狭窄 粘膜嫩、血管多 软骨软、弹力纤维差 气道干燥、纤毛运动差 右支气管短、粗、直,2、下呼吸道,各年龄段呼吸、脉搏正常值,肺炎,概念,肺炎是指由不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症。主要以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为其共同临床表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因。,分类（一）,1、病理分类：大叶性肺炎支气管肺炎：最常见间质性肺炎毛细支气管肺炎,分类（二）,2、病因分类：感染和非感染因素3、病程分类：急性 3月4、病情分类 轻症、重症,支气管肺炎,一、病因,1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利的条件。3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，细菌以肺炎链球菌多见，近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。,二、病理生理,三、临床表现（一）,轻症仅有呼吸系统表现 重症兼有其它系统表现,三、临床表现（二）,(一) 呼吸系统症状1.发烧2.咳嗽3.气促、呼吸困难4.肺部固定湿罗音,三、临床表现（三）,(二) 循环系统症状婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：心率突然180次分；呼吸突然加快，60次分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；肝脏迅速增大；心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张,三、临床表现（四）,婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿若出现前5项者即可诊断为心力衰竭若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。,3、神经系统症状 轻度：烦躁、嗜睡 重度：出现抽搐、昏迷或反复惊厥等 中毒性脑病的表现,三、临床表现（五）,三、临床表现（六）,4、消化系统症状 轻症：纳差、吐泻、腹胀 重症：中毒性肠麻痹、消化道出血,四、并发症,1、脓胸表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、扣浊、呼吸音减弱或消失2、脓气胸表现为突然呼困加重、剧咳、烦躁、面色发绀、积液上方扣诊鼓音，下方为浊音3、肺大泡小者无症状，大者可出现呼吸困难,五、实验室检查,1、病原学检查 、细菌培养 、病毒分离 、病原特异性抗原检测 、病原特异性抗体检测2、外周血检查 WBC CRP,六、X线检查,早期：肺纹理增粗典型：小斑片状阴影严重者可见融合的大片阴影。少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为外高内低大片致密阴影肺大泡为薄壁无液平的大泡支原体肺炎常为肺门影增浓,七、诊断,发热、咳嗽、气促、呼困、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片 国家卫生部有关诊断标准 肺炎心衰诊断标准,八、治疗（一）,、一般治疗保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。保持呼吸道通畅。呼吸道隔离,八、治疗（二）,、病因治疗1、抗生素治疗 1）原则：选敏感药物早治疗联合用药选局部浓度高的药物足量足疗程,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林，过敏者用红霉素或头孢菌素（头孢呋辛或头孢曲松）。金黄色葡萄糖球菌：选用苯唑西林或氯唑西林、一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定），耐药者用万古霉素。流感嗜血杆菌：选用阿莫西林克拉维酸,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素大肠杆菌和肺炎杆菌：用头孢曲松或头孢噻肟肺炎支原体、衣原体和军团菌：大环内酯类（红霉素、罗红霉素及阿奇霉素）绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸真菌：氟康唑（36mg/kg.d)、两性霉素B,八、治疗（三）,对症治疗有缺氧症状时应及时吸氧，发热、咳嗽、咳痰者，给予退热、祛痰、止咳；烦躁不安者可以使用镇静剂（有呼吸衰竭者慎用）；腹胀严重者，应禁食，胃肠减压。,八、治疗（四）,纠正水电解质与酸碱平衡，改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。,病史汇报（一）,26床，王语乔，男，11个月20天，90032213，因“咳嗽两天，加重伴喘息半天”于2015年10月21日10:10入院。患儿2天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，程度较剧，伴喉头痰鸣，活动后及夜间明显，无气促、发绀，无声嘶及犬吠样咳嗽，半天前咳嗽加重，次数频繁，程度剧烈，喘息、气促明显，有呼吸费力，无畏寒、发热，无呕吐、腹泻，无精神萎靡，无皮疹。,病史汇报（二）,患儿平素体质欠佳，出生时因“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、早产儿、新生儿黄疸、新生儿低钙血症，双胎儿”在当地医院住院治疗，生后一个月有呕吐、呛奶病史一次，在当地医院住院治疗，2015.10月初因“喘息性支气管炎”在我院门诊治愈。生长发育情况：4月抬头稳，7月会坐，现会扶站，生长发育稍落后。曾有注射用拉氧头孢、注射用美洛西林舒巴坦钠皮试阳性，无手术、过敏、家族史。经济条件一般，家属支持治疗。,病史汇报（三）,入院查体：T:38.6，P:200次/分，R:60次/分，BP：82 /55mmhg，SPO2:92%；神志清，精神软，急性面容，面色、口唇略苍白，未促及肿大淋巴结，呼吸促，吸氧下口唇无发绀，点头样呼吸，吸气性三凹征明显，咽充血，两肺呼吸音粗、对称，可闻及大量湿罗音及哮鸣音，心音中，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，按压时无哭吵不安，肝脾触诊不满意，全腹无包块，神经系统检查阴性，末梢毛细血管充盈时间3S。,病史汇报（四）,患儿跌倒坠床评分2分，Braden Q scale评分27分，呕吐窒息为高危儿，烫伤评分10分，疼痛评分0分。入院后医嘱予告病危、人工喂养、测SPO2Q4H，鼻导管吸氧2L/min，测血压Q8H，计24小时出入量，心电监护，甲强龙Q8H，京新抗炎、雾化吸入，予水合氯醛镇静下行床边胸片检查。,护理诊断（一）,1、气体交换受损 与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过 多、粘稠、不易排出有关3、心输出量减少-与心肌收缩力降低有关,护理诊断（二）,4、体温过多与肺部感染有关 5、有脑水肿及呼吸衰竭的可能与缺氧和二氧化碳潴留有关6、有发生腹胀的可能与缺氧、二氧化碳潴留及细菌毒素引起肠麻痹有关,7、潜在并发症 脓胸、脓气胸及肺大泡 与细菌侵袭力过强或机 体免疫力过弱有关 8、知识缺乏 家长缺乏护理本病病儿的 知识,护理诊断（三）,1、改善呼吸功能： 1）保持室内适宜的温湿度 2）卧床休息:提供有利于呼吸的体位 3）给予持续低流量吸氧,护理措施（一）,护理措施（二）,2、保持呼吸道通畅：翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等3、维持正常体温：,护理措施（三）,4、密切观察病情变化，及时发现并发症1）预防发生心力衰竭：控制液速为5ml/kg.h左右,护理措施（四）,心力衰竭的护理（1）密切观察病情：（2）卧床休息：必要时应用苯巴比妥等镇静剂，但慎用呼吸抑制性药物。（3）吸氧（4）控制输液速度及输液量,护理措施（五）,（5）遵医嘱应用洋地黄、利尿剂等药物的护理： 洋地黄用药的护理：- 熟悉洋地黄中毒的临床表现：心律失常，恶心、呕吐，嗜睡、头昏、色视等-严格掌握用药剂量：以防中毒,洋地黄用药的护理,监测心率新生儿120次/分 婴儿90次/分 幼儿80次/分 年长儿70次/分心率达到以上值停用严格按剂量服药，为了保证洋地黄剂量准确，当注射用药量少于0.5ml时要用生理盐水稀释后用1ml注射器吸药，口服药要与其他药物分开服用。如服药后呕吐，要与医生联系，决定补服或用其他途径给药。当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、黄绿视、视力模糊、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服，并与医生联系及时采取相应措施。,护理措施（六）,2）观察、处理腹胀3）观察、防止感染性休克、脑水肿、 呼衰,护理措施（七）,、补充液体和营养：对营养不良或免疫低下者可输鲜血或血浆，510ml/kg.次。6、预防感染：隔离，口腔、皮肤等护理7、心理护理8、健康教育,病情演变,12时55分，患儿哭吵后气促、呼吸费力加重，听诊可闻及大量痰鸣音，予雾化、吸痰一次，禁食。14点40，患儿在鼻导管吸氧下血氧饱和度仍在95%以下，医嘱予改面罩吸氧，测血氧饱和度Q1H，予补液、静注人免疫球蛋白治疗，仍哭闹厉害，予水合氯醛镇静。16点，患儿痰堵一次，口周发绀，烦躁不安，立即予吸痰、临时雾化及速尿静推，复查血气：PH:7.26，二氧化碳分压：51.6mmhg，氧分压93.5mmhg，乳酸：2.7mmol/L，提示呼吸性酸中毒，型呼衰。17点，患儿体