呼吸道细菌及肺炎指南ppt课件

,呼吸道感染常见病原体耐药性及对策,中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂,内容,呼吸道感染的常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药的预防,感染常见病原体急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等急性咽炎/扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等,上呼吸道常见感染及其病原体,急性咽炎/扁桃体炎病原体,*Mandell GL：Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed. 2000,中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成,Adapted from Pichichero et al. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. Lancet. 1993;341:511-514; Gwaltney JM, Jr. Hosp Med Suppl. 1997;33(suppl):35-39.,中耳炎,47%,37%,2%,14%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,其他,41%,35%,20%,4%,鼻窦炎,细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-肺炎链球菌， 其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,下呼吸道常见感染及其病原体,感染常见病原体慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌， （AECOPD) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，非典型病原体， 病毒等,AECOPD常见致病菌,AECOPD的病原学,*Dan C, J Respir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001,分离菌株1280株,AECOPD病原体,14,25,7,7,38,54例需要气管插管患者50%阳性,AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系 - nonhospitalized patients in Spain -Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40,Pneumococci M. catarrhalis,p 预期的50 % 35% - 50% MIC,依据PD/PK的抗生素分类,浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌 活性持续时间长,杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触 时间依赖且PAE或 时间密切相关 T 较长,氨基糖苷类氟喹诺酮类酮内酯两性霉素B,-内酰胺类大环内酯类林可霉素类,阿齐霉素碳氢霉烯类唑类抗真菌药,AUICCmax/MIC,T MICAUC MIC,AUC/MIC,单药VS联合,联合用药增加剂量错误的机会增加药物与药物相互影响增加药物副作用增加费用当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗单药利于序贯治疗,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗,肺炎链球菌占所有细菌原因的4050治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌,一线方案大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次中耳和鼻窦液药物浓度长时间MIC替换方案阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛酯头孢地尼,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南,Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9,对多数常见致病菌有抗菌活性对b-内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少成本-效益考虑,AECOPD抗菌治疗-理想抗生素,病原体对抗菌药物的敏感性,敏感性%,流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP,阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素 57 100 98 75四环素 99 100 97 56环丙沙星 99 100 94 93,Schentag JJ, Chest, 1997,常用抗生素方案,第一线氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素第二线第一、二代口服头孢菌素第三线阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星,Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长,常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001,药物 剂量,氨苄西林 1.0g, qid阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天头孢呋辛 0.5g, bid头孢克洛 0.375 bid环丙沙星 0.5g, bid克拉霉素 0.5g, bid多西环素 0.1g, bid左氧氟沙星 0.5g, qd,J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68,抗生素可降低AE-COPD复发率,评价AE-COPD复发的预测因素回顾性队列分析173例患者，362次就诊观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率复发定义14天内症状持续或加剧再次就诊,Adams SG, Chest, 2000,抗生素在AE-COPD应用,N=154 N=120 N=88,抗生素治疗的复发率,复发率%,阿莫西林,大环内酯,环丙沙星,AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关,抗生素可降低AE-COPD复发率,Adams SG, Chest, 2000,抗生素推荐方案,11项随机、安慰剂对照研究 I 型比其他型用抗生素有好处疗程 3 14天常用药物四环素阿莫西林TMP-SMZ,ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001,AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002,药物 口服剂量和疗程,左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星 400mg, Qd 5d多西环素 100mg, Q12h 5d克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d,经验性治疗(加拿大指南),临床特征病原体抗生素单纯型痰量，脓性，流感嗜血阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血 多西环素无附加危险因素莫拉卡他、肺球SMZco复杂性痰量，脓性，同上呼吸氟喹喏酮FEV1 60岁) 加替沙星(PO),非住ICU, 有危险因 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或素或基础病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺 加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血症等),ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,护理院CAP 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或大肠、肺克) 加替沙星(IV),CAP护理院治疗 头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或(G-菌感染) 阿齐霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉维酸(PO) 阿齐霉素(PO),酗酒者CAP 头孢曲松阿齐 左氧氟沙星(IV)或(肺克感染) (IV) 头孢吡肟阿齐(IV),ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,SCAP伴菌血症 头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星(SP对青、红霉素高水平耐药，对呼吸喹诺酮和头孢敏感),SCAP伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐or(支扩、大剂量激素 环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷 囊性纤维化、ICH,假单胞或多菌感染),疑有吸入CAP 曲松阿齐克林 左氧克林or(G-及厌氧菌) 左氧甲硝唑 加替克林,ASCAP 2004年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,ICH-SCAP 莫西万古or 左氧万古(先前住院MRSA 莫西利奈唑胺高MRSA环境),SCAP住ICU 曲松左氧or 曲松阿齐(无假单胞危险) 曲松莫西,SCAP住ICU 曲松环丙阿齐or 他啶氨糖苷阿齐(假单胞可能，或 泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西并有SP, HI, MC,AP等),内容,呼吸道感染的常见病原体细