肝性脑病的护理查房

肝性脑病,护理查房,2013年03月16 滕静,病史汇报,相关知识,护理计划,健康教育,Contents,一般资料,床号：15床姓名：许传月性别：男年龄：57岁住院号:797156职业：农民入院时间：2013年3月12日 15：30生命体征：T：40.5，P 108次/分， R 22次/分 BP： 155/66mmHg,现病史,患者因发现肝硬化三年余昏迷两小时而入院,患者既往肝硬化病史3年余,3月12日拟“肝性脑病”由急诊收入我科,入院体检,神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑翼样震颤。 辅助检查 急诊B超：肝脏多发性实质性占位，考虑肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右肾积水。 CT示：腔隙性脑梗。,病情动态,昏迷,予以降氨治疗,清醒,高热,物理及药物降温,中热,腹膨,导尿及灌肠,好转,实验室检查,相关知识,病 因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见门体分流术后重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,诱 因,大量排钾利尿放腹水,镇静药使用不当,上消化道出血,便秘、感染,其它,低血糖,高蛋白饮食,发病机制,至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发 病 机 制,至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,发 病 机 制,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,临 床 表 现,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,护理诊断,P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 P2体温过高：考虑与肝脏占位有关P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有关P5排尿型态改变：与保留导尿有关P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安有关P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识,2013.03.12 15:35P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关,I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。I3 做好各项基础护理口护，会护等I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并 配合抢救.I5 遵医嘱用药。I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家 属的解释以取得配合。03.14 08:00 O 患者神志清楚可正常交流。,2013.03.12 15：35P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关,I1：予以物理降温。I2：高热时也可遵医嘱使用药物。I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止降温出汗引起虚脱。I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。,2013.03.12 17:30P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/lL）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。,I1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持 酸碱平衡。I2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。I3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。I4 定期复查电解质。03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者可进半流质饮食。,2013.03.14 08:30P4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/L 白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营养吸收障碍有关。,I1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。I2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。I3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多 餐,循序渐进。 03.18 08:00 O：患者未复查。,2013.03.12 15；35P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关,I1：会阴护理：防止感染I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及 时汇报医生。I3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管I4 :及时评估并做好警示标志交代家属注意事 项I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能 03.17 16:00 O: 患者导尿管已拔除，并可自主排尿。,2013.03.12 15：35P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异常及烦躁不安有关。,I1 专人看护，加用床栏。 I2 移开危险品。 I3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝 性脑病的病情演变 03.19 08:00 O:患者无坠床等。,2013.03.12 16:00P7照顾着角色紧张：与病人意识障碍照顾着缺乏有关照顾知识有关,I1 予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。I2 告知疾病相关知识。I3 及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。I4 满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。03.17 09:00 O:患者及家属情绪尚稳定，能积极配合治疗。,2012.03.12 16:00P8皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养失调有关,I1 保持床单位干燥整洁。I2 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。I3 病情允许进高维生素富热量食物。I4 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注 意修建指甲防止抓伤皮肤。I5 如静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 03.15 08:00 O：患者可下床活动皮肤完整无破损。,2012.3.12 16:00P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识,I1 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发 因素，并避免。I2 使病人及家属认识疾病的严重性I3 指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。03.14 08:00O：患者及家属了解肝性脑病相关知识。,健康教育,疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病人