疼痛诊疗学笔记

徐州医学院 疼 痛 诊 疗 学 第 3版 麻醉学院 2009 级 3班 王芷 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 1 第一章 绪论 【 目的要求 】 掌握疼痛和疼痛治疗学的概念 。 熟悉疼痛诊疗学的范畴 。 熟悉疼痛的分类 。 了解疼痛诊疗学的发展史 。 1. 疼痛的定义 组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。 2. 疼痛诊疗学的概念 疼痛学是现代医学的重要组成部分，同时又是麻醉学的分支学科。是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展规律、诊断和处理的一门新学科。 3. 现代医学的五大生命体征 呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛。 4. 疼痛诊疗的范畴 非癌性 慢性疼痛 肌肉及软组织慢性疼痛 骨关节疼痛 头痛 神经病理性疼痛 创伤后慢性疼痛 急性疼痛 急性创伤性疼痛 术后疼痛 分泌痛 内脏痛 癌性疼痛 5. 疼痛的分类 根据疼痛发生部位分类 按器官、系统：驱体痛、内脏痛、中枢痛 按躯体部位：头痛、胸痛、下肢痛等 根据疼痛的性质分类 刺痛、灼痛、酸痛 根据疼痛的病因分类 伤害性疼痛 炎性疼痛 神经病理性疼痛 癌痛 精神（心理性）疼痛 根据疼痛的持续时间分类 急性痛、慢性痛 第二章 疼痛的基础理论与知识 【 目的要求 】 熟悉疼痛的周围神经机制 。 熟悉疼痛的中枢机制 。 1. 疼痛的 两 个成分 伤害性刺激作用于机体所致的痛感觉 机体对伤害性刺激的痛反应 2. 疼痛的外周机制 初级传入纤维 伤害性感受器 伤害性感受是 引起 伤害性疼痛的唯一机制 。 外周敏化 产生炎性疼痛和一些神经病理性痛（ 如 带状疱疹后神经痛）的机制。 3. 初级传入纤维 /感觉传入神经元 结构 ：外周端，胞体，中枢端 躯体初级传入纤维 的 胞体位于背根神经节（ DGR） 。 内脏初级传入纤维胞的体位于 DGR，也有部分位于交感神经节或源器官。 分类 A 纤维 ： 有髓，传导速度最快，为低阈值机械感受器。 A 纤维：有髓 ，传导速度快 ，为 低、高阈值机械或温度感受器。 C纤维：无髓， 传导速度慢 ，为高阈值机械、温度和化学感受器。 4. 伤害性感受器的分类与分布 伤害性刺激：对正常组织有损害的刺激 。 伤害性感受器：选择性地对伤害性刺激敏感的感受器。 属于 A 、 C类感觉纤维。 A 纤维引起定位准确，呈尖锐、针刺样 的快痛。 C纤维 引起定位不准确，烧灼性、钝性的 延迟性慢痛。 分类 高阈值机械伤害性感受器 有髓的机械 -热伤害性感受器 C类机械 -热伤害性感受器 温热伤害性感受器 C多觉型伤害性感受器 5. 外周敏化 敏化：一定强度的刺激在长期传入后，增强了对疼痛通路的反应性 的现象 。 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 2 外周敏化 ： 利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低的现象。 外周伤害性感受器发生敏感化，表现为： 自发性疼痛 原发性痛觉过敏 ：伤害性感受器阈值降低，伤害性刺激引起的疼痛反应增强。 触诱发痛 ： 在慢性疼痛的情况下 ， 非伤害性刺激引起的疼痛感觉 。 6. 其他外周机制 神经损伤后长芽 DRG/神经瘤中神经元间异常的通讯模式 与交感神经有关的疼痛 神经免疫与神经元 -胶质细胞的相互作用 7. 疼痛的中枢机制 中枢敏化 脱抑制 和扩大的易化 结构重组 8. 中枢敏化 中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化。主要表现： 对正常刺激的反应增强 接受区域扩大 新近传入冲动激活阈值降低 神经元敏化和中枢易化 “ 上发条 ” （ wind-up）现象 广动力范围细胞（ WDR） 背角中枢敏化的机制：神经递质、 PG、 NO、蛋白激酶和磷酸化、细胞内 Ca2+ 9. 脱抑制和扩大的易化 抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和 GABA） 下行通路的调制作用 5-羟色胺能神经元 下行多巴胺能投射系统 下行肾上腺素能通路 中脑导水管周围灰质 10. 结构重组 ： 长芽 、 脊髓 神经通路的改变 【思考题】 1. 何为伤害性感受器？分几类？ 2. 疼痛的感觉传导纤维有哪些？有何功能？ 3. 何为外周敏化、中枢敏化？ 4. 何为感觉过敏、触诱发痛？ 5. 外周伤害性感受器敏感化可有哪些表现？ 第三章 疼痛的诊断学基础 【 目的要求 】 熟悉疼痛病史采集内容 。 掌握体格检查中的特殊试验 。 了解各项辅助检查的作用及意义 。 1. 疼痛病史 的 采集 一般资料 发病的原因或诱因 疼痛的特征 疼痛的 部位、性质、持续时间等、伴随症状、加重 或缓解因素等 。 神经病理性疼痛：电击样、烧灼样、冷痛、刺痛、痒感等。 内脏痛：钝痛、绞痛、胀痛等。 骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛、刺痛、撕裂样痛等 。 根性痛：放射痛、麻木痛等。 牵涉痛：疼痛部位模糊，无明确压痛点，也少有神经损害的客观体征。 病程 既往史、个人史、家族史 2. 疼痛患者的体格检查 头面部检查 应 特别注意寻找压痛点或扳机点 及 眼底的检查。 颈项部检查 1) 一般检查 2) 活动范围：前屈后伸各为 3545 ，左右侧屈各为 45 ，左右旋转各为 6080 3) 特殊试验 椎间孔挤压试验（ Spurling test） ： 阳性多见于椎间盘突出挤压脊神经根。 臂丛神经牵拉试验（ Lasegue sign，Eastern test） ： 牵拉同时迫使患者患肢内旋，称 Eastern加强试验，阳性 多 见于颈椎病。 压顶试验（ Jackson test） ： 阳性 多见于神经根性颈椎病。 引颈试验 /颏部 拔伸试验 ： 阳性 多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。 肩及上肢检查 1) 一般检查 2) 肩关节活动范围：前屈 7090，后伸 40，外展 90 ，内收 2040，上举 160180 ，旋转 360 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 3 3) 特殊试验 杜加征 （ Dugas sigh） /搭肩试验 ：阳性见于 肩周炎和肩关节脱位 。 雅格逊征 （ Yergason sign） /肱二头肌阻抗试验 ：阳性见于 肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎 。 米勒征 （ Mill sign） /腕伸肌紧张试验 ：阳性见于 网球肘或伸肌腱扭伤 。 屈肌紧张试验 ： 阳性多见于 肱骨内上髁炎 。 拇指屈收试验 ： 阳性见于 桡骨茎突腱鞘炎 。 胸、背、腹部检查 应 特别注意胸廓外形、呼吸 动度 、胸部皮肤和胸椎曲度。 腰、骶、臀部检查 1) 梨状肌紧张试验 ： 阳性多见于 梨状肌综合征 。 2) 股神经紧张试验： 阳性表示 股神经根（ L2-L4）有受压可能 。 3) 伸腰试验： 阳性提示 腰椎间关节或腰肌 病变 。 4) 腰大肌挛缩试验 /过伸试验： 阳性见于 腰大肌脓肿或早期髋关节结核 。 5) 跟腱反射 6) 屈颈试验 /索特 -霍尔征（ Soto-Hall sign） ：阳性可见于 腰椎间盘突出症 。 7) 直腿抬高试验 （ Lasegue sign）： 阳性多见于腰椎间盘突出症 。 8) 直腿抬高加强试验 /背屈踝试验 /Bragard 附加试验：阳性 可 见于 腰椎间盘突出症 。 9) 仰卧挺腹试验： 阳性见于 腰椎间盘突出症 。 10) 梨状肌紧张试验 /内旋髋试验： 阳性说明 L4和 /或 L5神经根损伤 。 11) 骨盆分离及挤压试验： 阳性说明存在 骶髂关节疾患 。 12) “ 4”字试验 /盘腿试验 ： 阳性 见于 髋、骶髂关节病变 。 13) 膝腱反射 14) 足背 伸肌力和伸 肌 力 15) 足趾 、 足背 、小腿的感觉 16) 下肢 病理反射 髋与下肢检查 1) 髋关节活动范围 ： 前屈 130140，后伸1015，内收 2030，外展 3045，内旋 4050，外旋 3040 2) 膝关节：曲屈 120150，伸直 0或 510，小腿内旋 10，外旋 20 3) 特殊试验 大腿滚动试验 /高芬 （ Gauvain） 征 ：阳性 可见于髋关节炎症、结核、胫骨骨折、股骨头缺血坏死等。 “ 4”字试验 欧伯（ Ober）试验 /髂胫束痉挛试验 :阳性见于 髂胫束痉挛或阔筋膜张肌痉挛。 浮髌试验 ： 用于判断膝关节腔积液 ， 50ml为阳性。 膝关节分离试验 /侧方 挤压试验 /侧 副韧带紧张试验 /波勒 （ Bohler） 征 ： 阳性 表示 内侧副韧带松弛或 断裂 ，同时可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。 麦克 马瑞 （ Mc.Murray） 试验 /半月板 弹响试验 /回旋研磨试验：检查 半月板有无损伤。 足内外翻试验 ： 疼痛 说明 内 外侧韧带损伤 。 跟骨叩击试验 ： 疼痛说明 踝关节损伤 。 跖骨挤压试验 ： 阳性 可能为 跖痛病、趾骨痛、扁平足 、 莫顿病等 。 3. 疼痛 的影像学诊断 X线检查 最常应用 的影像学检查方法之一 ， 适用于骨、含气组织的显像。 特点 ：空间发病率高。 缺点 ： 密度 分辨率不足。 CT检查 属于 X线检查 。具有很高的空间分辨率， 成像速度快 ； 但 对比度较差 。 特别 适用于颈、腰椎椎管病变的 诊断 检查 。 MRI检查 优点：高对比度、无骨伪影干扰、任意方位断层、损伤小 。 禁忌证：体内有金属物、有幽闭症患者 。 ECT检查 对 股骨头坏死 、 转移性骨肿瘤 有 较高 诊断价值。 超声检查 对 腹部 、盆腔、四肢软组织疾病 有 诊断 价值 。 医用 红外热像图 本质是测温仪，即 热图记录仪。 可 为医生提供临床分析，辅助诊断的依据 。 PET 通过示踪原理，以解剖结构方式显示体内生化和代谢信息的影像技术 。 目前主要应用于肿瘤、心脏、 脑三个领域 。 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 4 4. 疼痛 的实验室诊断 血液检查：血常规、 ESR、 ASO、 RF、 UA、 CRP 其他 辅助检查： EMG、 EEG、 SEP 5. 疼痛 的测量与评估 视觉 模拟量表（ VAS） 通常是 在 白纸 上画一条 10cm长的粗直线，左端写 “无痛” （ 0分） 、 右端写 “ 剧痛 ” （ 10分） 字样 。被测者 在 直线上相应部位做标记，测量 “ 无痛 ” 端至标记点之间的距离，即为疼痛评分。 数字 评价量变（ NRS） 语言 评价量表（ VRS） 面部 量表 /Wong-Baker 脸 简明 McGill疼痛问卷 【思考题】 1. 臂丛神经牵拉试验及其意义 。 让 患者颈部 前屈， 检查者 一手放于 患者头部，另一手握住 患者 同侧腕部，呈反方向牵拉，若患者出现疼痛、 麻木 则为阳性。若在 牵拉 的同时迫使患者患肢做内旋动作，则称 Eastern 加强试验，阳性多 见于颈椎病。 2. 直腿抬高试验及其意义 。 患者 仰卧，双下肢 伸直 ， 检查者一手 扶患者 膝部使腿伸直，另一手 握踝部 徐徐上举，若上举 达不到 正常高度（ 70 90 ） ， 并出现腰痛 和同侧 下肢放射痛 ，则为阳性 ， 多见于腰椎间盘突出症。 3. 何为 VAS？ 第 四 章 疼痛 的药物治疗 【 目的要求 】 掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。 熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。 了解各种药物的副作用 。 1. 非甾体抗炎药 NSIDs 1) 共同 机制： 抑制 COX活性，从而抑制 体内 PG的生物合成 。 2) 共同 作用 ： 抗炎抗风湿 、 镇痛、解热 。 3) 长期应用无耐受性与成瘾性 。 4) 有“天花板” 效应 （封顶 效应 ） 。 5) 分类 ：选择性、非选择性 COX抑制 剂 类别 代表 药物 非选择性 COX抑制剂 吲哚美辛 、 双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风 选择性 COX-1抑制剂 低剂量 阿司匹林 选择性 COX-2抑制剂 美洛昔康 、依托度酸 特异性 COX-2抑制剂 塞来昔布 、罗非昔布 6) Aspirin和 Morphine在镇痛作用方面的比较 Aspirin Morphine 作用 部位 主要 在外周 中枢 作用机制 抑制 COXPG合成 激动 阿片受体，抑制SP释放 镇痛 效能 中等 强大 临床应用 慢性钝痛 剧烈疼痛 不良反应 罕见 易产生欣快感 、呼吸抑制、依赖性 7) 副作用 COX-1 抑制剂 副作用：胃肠道反应、凝血、肾毒性、过敏反应 COX-2抑制剂副作用 ： 周围水肿 、水钠潴留、肾毒性、心肌缺血 8) 临床 注意 使用 事项 均有封顶效应 止痛封顶效应消炎效应解热封顶 效应 高蛋白结合率 ： 90% 不 可 同时用 2种 NSAIDs（ 加大副作用 ） 9) 不良反应 胃肠道反应 、 凝血障碍 、 水杨酸反应 、 过敏反应 、 瑞夷综合征 、 对肾脏的影响 。 10) 临床上常用的 NSAIDs 阿司匹林 、 吲哚美辛 、 布洛芬 、 双氯芬酸钠 、 酮洛酸 、 美洛昔康 、 塞来昔布 、 帕瑞昔布 、 氟比洛芬酯 2. 糖皮质激素类药 GCs 1) 具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用。 2) 对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。 3) 不良反应 肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡 (甚至出血和穿孔 ) 、骨质疏松、水钠潴留、 精神异常等 。 3. 阿片类镇痛药 /麻醉性 镇痛药 1) 定义 ： 指通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大时可产生镇静和嗜睡 作用。 2) 共同特点 具有镇痛效力 。 具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用 。 3) 临床常用的麻醉性镇痛药 吗啡、 羟考酮 （ 奥施康定 ） 、 可待因 、 美沙酮 、芬太尼及其衍生物、 哌 替啶、 布 托啡诺 4) 不良 反应 恶心 呕吐 、 呼吸抑制 、 嗜睡眩晕 、 便秘、排尿困难 、 胆绞痛 、 成瘾性和耐受性 。 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 5 4. 类阿片类镇痛药 ： 曲马多 1) 具有双重镇痛作用机制 弱阿片机制 抑制神经元突触对 NE 再摄取，增加神经元外 5-HT 浓度 2) 不良反应 出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等 ，皮疹、心悸、体位性低血压 。 5. 抗癫痫药 1) 可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛 。 2) 可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人。 3) 亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 。 4) 不良反应 视力模糊复视眼球震颤等中枢神经系统反应 ， 头晕乏力恶心呕吐等 ， 便秘等 ， 镇静作用嗜睡及运动失调等 。 5) 临床 常用药物 卡马西平 、 加巴喷丁 、 普瑞巴林 6. 抗抑郁药 1) 指具有提高情绪、增强活力的药物。 2) 类型 ： 三环类抗抑郁药、 NE 重摄取抑制药、5-HT重摄取抑制药、非典型抗抑郁药、 MAO抑制药 3) 继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应。 4) 镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质功能而实现。 5) 不良反应 口干、扩瞳 、 便秘 、 排尿困难 、 多汗、无力 、 头晕 、 体位性低血压 。 7. 局部麻醉药 1) 在适当 浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导的药物 。 2) 使用时应遵循最低有效浓度的原则 。 3) 利多卡因 /赛罗卡因 最大安全剂量 200400mg 一次给药量最多不超过 4.0mg/kg 4) 布比卡因 /丁吡卡因 常用浓度 0.125%0.15%，也采用 0.0625，一般不超过 0.25% 小儿一次给药量最多不超过 2.0mg/kg 5) 罗哌卡因 /罗比卡因 ： 常用浓度为 0.2% 6) 左旋布比卡因 ： 常用浓度为 0.125 0.15% 8. 其他药物 1) 神经破坏药：乙醇、苯酚 2) 骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗 3) 可乐定 ： 2-肾上腺受体激动药 抑制脊髓 SP 释放 激活脊髓中突触 2-肾上腺受体 与胆碱能、嘌呤能及 5-HT能疼痛系统相互作用，抑制脊髓水平伤害性信息传递 明显降低伤害性神经元的兴奋性 4) 氯胺酮 拮抗 NMDA受体作用 与阿片受体的相互作用 与单胺受体作用 与 局 部麻醉作用等几方面有关 5) 维生素 Vit B1：又名盐酸硫胺，为水溶性维生素，是糖代谢中所必需的辅酶。 Vit B12： 又名氰钴胺，为细胞合成核酸过程中的重要辅酶，参与体内胆碱蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要作用 。 6) 胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用 。 7) 高乌甲素 /拉巴乌头碱 :非麻醉性镇痛药 . 【思考题】 1. 何为阿片类镇痛药？ 2. 阿片类镇痛药常见的不良反应有哪些？ 3. 非甾体类抗炎药的作用机制如何？ 4. 非甾体类抗炎药常见的不良反应有哪些？ 5. 曲马多、可乐定、氯胺酮的作用机制有哪些？ 6. 疼痛治疗中使用糖皮质激素的目的是什么？ 7. 糖皮质激素的不良反应有哪些？ 8. 局部麻醉药的使用原则是 什么？ 第 五 章 疼痛 的神经阻滞与局部注射治疗 1. 神经 阻滞 1) 概念 ： 又称区域神经 阻滞技术，指对手术区域，通过神经 阻滞使 该区域失去 痛觉 功能，完成手术治疗，也包括 用 药物 或物理手段，暂时或长期接触患者的疼痛。 2) 机制 阻断疼痛觉传导通路 阻断 疼痛恶性循环、抗炎 改善 血液循环 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 6 2. 眶上 神经阻滞 1) 适应证 ：眶上神经痛、额部 带状疱疹 痛、带状疱疹后神经痛、 支配区 癌性疼痛。 2) 并发症 及 防治 避免消毒液造成结膜或角膜损伤。 穿刺时 术者左手示指应保护患者眼球。 治疗 当天不 洗脸 ，避免针眼感染。 局部 肿胀用冰袋冷敷。 不宜注射 神经毁损 。 3. 上颌神经阻滞 1) 适应证 ： 上颌 神经痛、急性 带状疱疹 、带状疱疹后神经痛 、 术后疼痛、癌性疼痛 、 创伤疼痛、放疗后疼痛 。 2) 并发症 及 防治 不宜反复注射神经毁损 药 ，避免组织萎缩。 脑膜中动脉 穿刺血肿影响治疗。 注射 神经毁损药， 部分 患者出现面部肿胀。 局部 肿胀用冰袋冷敷 。 4. 下颌神经阻滞 1) 适应证 ： 支配 范围 区域 疼痛 、 癌性疼痛、外伤性疼痛、放疗后疼痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛。 2) 并发症 及 防治 穿刺出血 （ 50%）。 注射 药液 一定 要反复 回吸 。 防治 同上颌神经阻滞。 5. 腭 大神经阻滞 1) 适应证 ： 鼻 及腭 部 手术 疼痛、蝶腭神经 痛 、上颌神经痛 残余痛 、支配区癌性痛。 2) 并发症 及防治 避免 反复 穿刺引起出血、血肿。 穿刺 深度 5cm，避免损伤 蝶腭神经 节。 6. 舌咽神经阻滞 1) 适应证 ： 舌咽神经痛 、肿瘤转移性疼痛。 2) 并发症 及防治 偶有 心动过速。 局麻药 剂量不宜过多。 穿刺 过深可能误伤颈内静脉。 建议 使用神经定位刺激器或 影像 引导。 7. 半月神经节 阻滞 1) 适应证 ： 三叉神经痛、支配区癌性疼痛、面部带状疱疹及疱疹后神经痛、面部外伤 痛 、放疗后疼痛、伽马刀治疗 或 颅内血管减压术后顽固性 疼痛。 2) 并发症 及防治 神经毁损药 宜 0.5ml。 针刺 过深可出现 头晕、恶心 、呕吐。 刺入 海绵窦造成颅内血肿。 大量 局麻药误入蛛网膜下隙造成全脊麻。 8. 星状神经节阻滞 1) 解剖 ： C3C7发出 的颈下交感节与 T1交感节 组成，又称颈胸神经节 。 分布于 血管 、汗腺、竖毛 肌、 骨、关节等。 2) 操作 ： 出现同侧 Horner征表面阻滞成功。 3) 适应证 头面、胸背部及上肢带状疱疹 、 幻肢痛 、 灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛 等 。 改善 头面、胸 和 上肢血液循环 ， 治疗雷诺病 、硬皮病 、慢性 心绞痛、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症、过敏性鼻炎、突然性耳聋等。 4) 并发症 及防治 穿刺 过深 误入椎动脉引起患者意识丧失。 局麻药 误入蛛网膜下隙引起全脊麻。 进针 过浅、 局麻药剂量 过大浸润喉返神经导致 声嘶。 穿刺 部位过高、剂量过大可 能 阻滞膈神经 ，腹式呼吸减弱。 穿刺过于朝向 尾侧， 可能 刺伤胸膜顶 或 肺尖，引起气胸。 严禁 同时行双侧星状神经节阻滞。 9. 肋间神经阻滞 1) 适应证 ：用于术后、 胸壁 外伤、肋骨骨折、肋间神经炎、肋骨软骨炎、带状疱疹及疱疹后神经痛，注射神经毁损药治疗胸壁癌痛。 2) 并发症 及其 防治 常见并发症有气胸 ， 刺 及 胸膜 有 剧痛感 。 较大 范围 阻滞 导致局麻药中毒。 10. 椎旁神经节阻滞 颈椎 椎旁神经阻滞 1) 适应证 ：治疗颈源 性 头痛、偏头痛 、丛 集性头痛、颈肩部癌痛、颈椎根性神经痛、颈部带状疱疹及疱疹后神经痛、 颈部 手术后疼痛。 2) 并发症 及其防治 侧入路法 穿刺过深阻滞喉返神经。 误入 椎动脉、蛛网膜下隙出现呼吸 、 心跳骤停。 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 7 后外侧入 路法 穿刺 过深出现同侧Horner征，或阻滞喉返神经出现 声嘶 。 胸椎 椎旁神经阻滞 1) 适应证 ：肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸部外伤、胸壁癌痛 和 术后疼痛。 2) 并发症 及其防治 误刺入胸腔可发生气胸。 误入 硬膜外间隙引起广泛阻滞 。 误入蛛网膜下隙 引起 全脊麻。 腰椎 椎旁神经阻滞 1) 适应证 ：腰椎间盘突出症或腰椎根性神经痛，注入神经毁损药治疗外伤后疼痛、带状疱疹 后 神经痛 或 外周 性 癌痛。 2) 并发症 及其 防治： 规范操作。 11. 腰交感神经阻滞 1) 解剖 ：位于 腰椎椎体前外侧， 一般 两侧各 4个神经 节 。 2) 操作 ： 常 需要 做 双侧阻滞 治疗 ，血压 降低为穿刺 成功 的标志。 3) 适应证 治疗 下肢 灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病末梢神经 痛 。 治疗 下肢雷诺病 、 血栓闭塞性脉管炎、缺血性病变、冻伤等早期血管性疾病。 4) 并发症 及防治 乙醇性神经炎 。 穿刺过深 误伤 腹腔脏器。 老年 患者 可 出现 低 血压 ，需监测 生命 体征 。 12. 腹腔神经丛阻滞 1) 解剖 ： 位于后腹壁相当于 T12、 L1椎体 前上部。 2) 操作 ： 常 做 双侧治疗，呼吸时造影剂不随腹腔脏器移动 证明 穿刺成功。 3) 适应证 ： 上腹部 原发 或转移性肿瘤引起的内脏痛（ 尤其 是胰腺癌） 、 腹腔血管 痉挛性 疼痛、腹部 手术后内脏痛、不明原因内脏痛。 4) 并发症 及防治 体位性 低血压 ， 需 术前 补充血容量。 毁损药 扩散 至 腰神经丛引起神经痛、运动障碍 ， 术后取俯卧位。 细针 穿刺 ， 避免后 腹膜 血肿。 术中 开放静脉，备好 急救 药品。 13. 上腹下神经丛阻滞 1) 解剖 ： L5S1椎体 前上侧 ， 腹主动脉分叉处。 2) 适应证 ： 慢性 和 顽固性下腹疼痛、腰骶 术后疼痛、直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌性疼痛和骶骨转移疼痛。 3) 并发症 及防治 ： 同腹腔神经丛 阻滞 。 14. 肩胛上神经 阻滞 1) 适应证：肩周炎疼痛、 手法治疗冻结肩 、 肩关节 脱臼复位术 麻醉 。 2) 并发症及其防治：气胸、 出血 。 15. 腋神经阻滞 1) 适应证： 肩周炎疼痛，手法松解冻结肩。 2) 并发症 及其 防治： 误入旋肱后动脉、气胸。 16. 硬膜外神经 阻滞 1) 操作 ： 注气阻力 消失法 、 毛细血管负压法、悬滴法。 2) 适应证 注射 糖皮质激素治疗颈胸腰根性神经痛、带状疱疹后神经痛、术后 疼痛、 外周癌性痛。 连续 硬膜外镇痛。 3) 并发症 及其防止：避免误入蛛网膜下腔。 17. 蛛网膜下腔 神经阻滞 1) 操作： 正中法、旁正中法。 2) 适应证 ： 术后疼痛、带状疱疹后神经痛、外周癌性痛。 3) 并发症及其防治 老年 人尽量 穿刺 L2L3。 老年患者注意 体位性低血压。 注射 阿片类药物监测呼吸功能。 18. 患者自控镇痛（ PCA） 1) 给药途径 静脉 PCA（ PCIA） 硬膜外 PCA（ PCEA） 区域神经 阻滞 PCA（ PCNA） 皮下 PCA（ PCSA） 2) 药物 选择 吗啡 芬太尼 ：理想 舒芬太尼 ： 镇痛 强度最强，适用于术后镇痛。 瑞芬太尼 ：适用于不能行椎管内镇痛产妇。 曲马多 3) 技术参数 负荷 剂量 连续 背景输注剂量 平均 给药剂量 单次 给药 锁定时间 最大 给药剂量 疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级 3班 王芷 8 4) 不良反应 ： 胃肠道 反应 、尿潴留、腹胀、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。 5) 适应证 术后急性疼痛。 分娩期 、剖宫产后 疼痛 。 内科疼痛 如心绞痛 及 危重患者镇痛 。 慢性 疼痛。 术后 疼痛综合征、 椎间盘源性 疼痛、带状疱疹后神经痛、癌性痛等。 6) 优点 符合药代动力学原理 ，更易维持镇痛药 最低有效 浓度。 镇痛 及时、迅速，满足个体需求 。 不同 疼痛强度下获得最佳止痛效果。 降低 疼痛所致不良反应。 减轻医务人员 工作 量 。 便携 设计不受体位及空间限制。 19. 疼痛 的局部注射疗法 1) 适应证 ：主要用于治疗运动系统慢性损伤所致 的 疼痛 。其 病因为长期、反复、持续动作超越人体代偿能力，形成轻微损伤， 积累 迁延可形成慢性损伤。 2) 治疗 机制 ： 抗炎镇痛药针对炎性病灶，将具有治疗 作用 的药物直接注射到病变部位治疗疼痛疾病 。 与封闭的 区别：封闭是根据局部麻醉的原理，阻断恶性刺激的传导，达到临时止痛的作用。 3) 治疗 部位 肌筋膜阻滞疼痛 韧带 、滑囊、 腱鞘 疼痛 肌腱 附着点疼痛 关节腔 疼痛 4) 禁忌证： 发热、注射部位感染、局麻药过敏、细菌性炎症、急性损伤早期、骨结核 、 肿瘤 。 5) 药物 局部麻醉药 ： 利多卡因、布比卡因 糖皮质激素： 醋酸 泼尼松龙、曲安奈德、复方倍他米松 医用臭氧 6) 注意事项 严格无菌操作。 熟知 解剖特点，避免损伤。 治疗 后观察。 备好 急救设备、药品。 7) 治疗方法 肩背部痛点 注射 肘部痛点 注射 腰骶臀部痛点 注射 膝部痛点 注射。 指、 腕 、 踝 、 足部痛点注射。 【思考题】 1. 星状神经节 阻滞的适应证及并发症。 2. 腰 交感 神经 阻滞的适应 证 及并发症。 3. 腹腔 神经丛 阻滞 的适应证 及 并发症。 4. PCA的给药 途径 有哪些？ 5. 局部 注射疗法的治疗部位有哪些 及 主要 使用 药物有哪些 ？ 第 六 章 微创 介入手术治疗 1. 椎旁 及椎间孔微创介入治疗术 1) 概念 在影像学指导下 施行 椎旁 或 椎间孔 穿刺，注射局麻药、抗炎镇痛药、化学性毁损药、臭氧、 胶原酶以及 治疗各种疼痛的方法 。 2) 椎旁 微创介入治疗 适应证：同椎旁 阻滞 疗法，肥胖 、颈 短患者尤其适用。 禁忌： 同椎旁阻滞，但发生率减少。 3) 椎间孔微创 介入治疗 适应证： 与 椎旁微创介入治疗相同。 并发症 ： 同 ，发生率降低。 2. 椎间关节 内缘硬膜外侧间隙介入治疗 1) 操作： 仰卧位、侧卧位 2) 适应证 诊断性阻滞 节段 性硬脊膜外间隙阻滞 可用来 确定内脏或躯体疾病患病伤害感受性传入信号的来源平面 ， 但 不如选择性交感神经阻滞或躯体神经阻滞有效。 预测性 阻滞 验证 硬脊膜外间隙导管的位置是否正确和预测该方法的镇痛治疗效果。 预防性阻滞 围术期 应用局麻药和阿片类药物实施硬脊膜外间隙镇痛，对截肢后幻肢痛的发生具有潜在性先发预防作用。 治疗性 阻滞 应用 局麻药实施阶段性连续硬膜外间隙镇痛或骶管镇痛，可缓解锁骨以下部位疼痛诊疗学 麻醉学院 2009级