血液课件VIP

第三章 血液,主讲： 余良主部门： 生理教研室,第三章 血液,第四节 血型和输血原则,第三节 生理性止血,第二节 血细胞生理,第一节 血液的组成和理化特性,概述：血液功能,血液基本功能,是在心脏、血管内循环流动的液体组织，由血浆和血细胞组成.,血液的基本功能,维持体温恒定(水比热大)；机体防御和保护功能(抗体、吞噬细胞)：杀灭细菌、病毒参与生理性止血(血小板、凝血因子)血栓形成总之，有维持内环境稳态的作用。临床血样检测提示内环境稳态与否,第一节 血液的组成和理化特性,一、血液的组成二、血量三、血液的理化特性,一、血液的组成,水(90%91%)晶体物质：电解质血浆蛋白糖类、脂肪氨基酸、维生素、激素O2、CO2等气体代谢产物(尿素、尿酸、肌酐),红细胞白细胞血小板,血细胞,注：血细胞比容的定义,血浆(淡黄色液体),血液,晶体物质,血浆 组织液 细胞内液Na+ 142 145 12K+ 4.3 4.4 139Ca2+ 2.5 2.4 0.001Mg2+1.11.1 1.6Cl- 104 117HCO3-2427蛋白质14 0.4,用溶血标本测定血清中的离子浓度，其结果是： A、血钙偏高 B、血钾偏高 C、血钠偏高 D、各种离子变化不大,B,血 管 壁,血浆蛋白,血浆蛋白:(6585g/L) 分类：（1）白蛋白(4048g/L)（2）球蛋白(1530g/L) (1-、2-、-、-)（3）纤维蛋白原 合成场所：肝脏功能：,肝脏功能减退，则白球蛋白比值减少,血浆蛋白功能,构成血浆胶体渗透压白蛋白；载体运输白蛋白：激素、离子、维生素参与凝血-纤溶的生理性止血功能凝血因子、纤溶酶原等抵御病源微生物的防御功能抗体营养功能等,血细胞比容,血细胞比容：血细胞在血液中所占的容积百分比。简称HCT。男性40 %50%、女性37%48% 血细胞比容反映血液中红细胞浓度。(白细胞+血小板=0.15%1%总容积)红细胞占99%临床意义,血细胞比容,临床意义,1临床补液量的参考 各种原因导致脱水时，HCT都会增高，补液时可监测HCT，HCT恢复正常表示血容量得到纠正。 2真性红细胞增多症诊断指标 当HCT大于0.7，RBC为(710)1012L, Hb大于180gL，即可诊断。,3红细胞平均指数计算的基础数据 红细胞平均值(MCV、MCHC)可用于贫血的形态学分类。 4血液流变学指标 HCT增高表明红细胞数量偏高， 全血黏度增加，严重者表现为高黏滞综合征， 微循环障碍、组织缺氧。 HCT与其他血液流变学指标联合应用，可对一些血栓前状态进行监测。,临床意义,二、血量,定义：全身血液的总量。分布：循环血量（心脏及血管）+储存血量（肝脏、脾、肺、腹腔静脉、皮下静脉丛）数值：= 体重(78%)，4.24.8 L。急性失血的临床表现：,急性失血的临床表现,失血5001000ml（相当于1020的总血量），很少引起症状，但约5人因“血管迷走神经反应”而出现症状。短期内失血量在10001500ml（总血量的2030），对健康青年人，如卧床可无症状，但活动时心血管症状。失血量达15002000m1（总血量的3040），明显症状：手足厥冷，面色苍白，口渴尿少，脉搏细速，血压降低，短暂意识丧失。失血量超过20002500ml（总血量的4050），则严重失血性休克，如处理不当可导致死亡。, 正常血量是维持血压、组织器官血液供应的必要条件,三、血液的理化特性,（一）比重（密度）（二）粘度：（三）血浆渗透压：（四）血浆pH值：,（一）血液的比重（密度）,全血比重：1.0501.060 红细胞数量；血浆比重：1.0251.030 血浆蛋白含量全血比重 红细胞：1.0901.092比重意义：测定血细胞比容、红细胞沉降率,比容,（二）血液粘度,由液体分子的内摩擦形成。全血相对粘度45 红细胞数量血浆相对1.62.4 血浆蛋白含量功能意义：形成血流阻力，影响器官微循环灌注血粘度高的症状；治疗对策,血液粘度增高的症状,血粘度高首先要看严重程度. 轻: 无症状,也不会感到不舒服,用仪器检测出来。 中: 缺血缺氧症状。会头晕、头痛、胸痛、胸闷。 重: 心血管疾病，一般还伴有动脉硬化，血管堵塞处多。,人体血管内的血液就像奔流不息的河流，一旦血液过于黏稠，流速必然减慢，大量脂质沉积于血管内壁使血管狭窄，造成组织器官供氧不足，出现头晕、头痛、困倦、记忆力减退等症状。更加危险的是，血流速度变慢有助于血栓的形成，易引起脑栓塞、心肌梗塞、血栓性脉管炎等病症。因此，尽管血液黏稠不是一种独立的疾病，但在定期体检(尤其是中老年人)时，均应做血黏度测试，如发现增高，要给予足够的重视。,血液粘度增高的治疗对策,加强体育锻炼：增强心肺功能和加快血液循环，可使血液黏度下降。要戒烟：因吸烟使血液黏度升高饮食调理：药物：对血黏度高、症状较明显或顽固的患者，还可在医生的指导下，服用药物或采用其他医疗方法，丹参、川芎、益母草、赤芍、葛根等活血化瘀中药，也有不同程度的降低血液黏度的作用,血粘度高的饮食调理,主食：粗细粮搭配，避免血糖一时升高而转化为脂肪；燕麦：具有降血糖、血脂的作用。牛奶：具有降血脂作用鱼油：中含大量不饱和脂肪酸，能够降低血脂、及血液黏度。每周吃2-3次鱼豆制品：对机体组织的更新修复起重要作用，又能延缓机体衰老；大豆所含的大豆皂甙能减少体内胆固醇的合成。 蔬菜：能供给充足的无机盐和维生素。维生素具有降血脂、增强血管弹性和韧性的作用；蔬菜中大量纤维素，可使食物迅速通过消化道，从而降低血糖的吸收。洋葱、豆芽菜是高血黏度患者的理想食物。此外，生姜、大蒜、黑木耳也有较好的作用。水果：含有大量的维生素C和各种果酸，都具有增加血管弹性和韧性、降低血小板聚集性、抗血栓、降低血液黏滞性的作用。以山楂的作用最为明显，山楂和胡萝卜一起做成果茶饮用，效果更好：,(三)血浆渗透压,(300 mOsm/kgH2O),渗透压的作用,晶体渗透压298.7 mOsm/(kg.H2O) 胶体渗透压1.3 mOsm/(kg.H2O),2. 溶液的渗透压分类,1. 组成,3. 血浆渗透压的作用：晶体渗透压的作用；胶体渗透压的作用；总结,渗透压的作用保留、吸引水分,渗透压,溶液中溶质具有的、吸引和保留水分子的能力。渗透压的高低取决于溶液中溶质的颗粒数目，与溶质颗粒的种类和大小无关。,等渗溶液：即渗透压与血浆渗透压相等的溶液.如5%葡萄糖、0.9%NaCl 、1.9%尿素.等张溶液：能够使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液。0.9%NaCl高渗溶液：渗透压血浆渗透压红细胞皱缩低渗溶液：渗透压血浆渗透压红细胞膨胀,溶液的渗透压分类,血浆晶体渗透压作用维持血细胞内外水平衡、血细胞形态,高渗溶液： 渗透压血浆渗透压 红细胞皱缩,低渗溶液： 渗透压血浆渗透压 红细胞膨胀,血浆胶体渗透压的作用维持血管内外水平衡及血容量。,血浆蛋白（白蛋白）浓度所形成，,正常,低蛋白血症：水肿,血浆渗透压作用的总结,(四) 血浆pH值调节,正常值pH7.357.45.其恒定依赖于四种调节方式.1、血浆缓冲对：NaHCO3/H2CO3、NaHPO42-/NaH2PO4-、蛋白质钠盐/蛋白质 2、红细胞内缓冲对：KHPO42-/KH2PO4-、血红蛋白钾/血红蛋白、氧合血红蛋白钾/氧合血红蛋白,血浆pH值调节,3、肺功能：通气量调节，化学感受器反射 酸中毒肺通气量加强(呼吸深快) CO2呼出 碱中毒肺通气量减少(呼吸浅慢) CO2呼出4、肾功能：分泌H+、重吸收HCO3- 酸中毒肾脏分泌H+吸收HCO3-加强血浆碱化 碱中毒肾脏分泌H+吸收HCO3-减少血浆酸化,病例1,主诉：男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。大便、小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5，HR96次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb 75g/L，RBC3.081012/L, MCV 76 fl， WBC 8.0109/L, 分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6g/L。,病理诊断及依据,(一) 诊断1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能性大 (二)诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻,病例,患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，近1个月来加重伴活动后心慌。病后进食正常，鼻衄和齿龈出血，无尿色异常、黑便。结婚半年，月经初潮14，7天/27天，近2年月经量多，半年来明显增多。 查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70 mmHg，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，心肺无异常.化验：Hb 60g/L, RBC 3.01012/L, MCV 70 f l, MCH 25pg, WBC 6.5109/L, plt 360109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)。,诊断及依据,(一) 诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.血清铁低,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性,病例2,男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 半年前始出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大小便正常，无酱油色尿体重无变化。既往无药敏史。 查体：T36，HR 100次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，巩膜不黄.化验：Hb 45g/L, RBC 1.51012/L,网织红细胞 0.1%,WBC 3.0109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210g/L，血清铁 170g/dl, 总铁结合力280g/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。,患者，女性，24岁，学生，主诉“牙龈出血、月经量增多2月，加重5天”患者2个月前晨起刷牙时发现牙龈出血，月经来潮时月经量增多，经期延长，未予特殊注意。1周前患者发热、咽痛、口服“感冒冲剂”后好转。5天前患者牙龈出血量及月经量较前明显增多，伴鼻衄及双下肢散在出血点。起病来，患者无面色苍白、皮疹及关节痛，体力活动正常，大小便正常。既往史：体健，月经规律，量正常。查体：T 36.5，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；无贫血貌、黄疸，口腔粘膜可见血疱，双下肢可见针尖大小出血点，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及，心、肺、腹查体未见明显异常，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC：4.8109/L，N75%,Hb125g/L，PLT14109/L。,1、诊断及诊断依据 （8分） 诊断血小板减少的原因待查，ITP可能性大。诊断依据为：患者青年女性，病情2个月，起病隐匿。临床表现为多部位皮肤粘膜出血。无长期慢性出血病史。实验室检查发现血小板降低，同时白细胞及红细胞计数正常。,病例3,李,男性，16岁。主诉乏力、面色苍白半个月，加重伴尿色加深4天。患者于半个月前无明显诱因出现乏力、面色苍白，伴有活动后心悸、气短，未予诊治，症状不断加重。4天前出现尿色加深，如酱油色，体重无明显下降。否认肝炎及结核病史。体格检查：重度贫血貌，无皮肤及黏膜出血，皮肤巩膜轻度黄染。其他未见异常。辅助检查：血常规示：WBC4.2109/L，RBC1.411012/L，MCV105.1 fL, MCH37.2 pg, PLT177109/L。肝功：总胆红素63.8mol/L,直接胆红素4.0mol/L，间接胆红素59.8mol/L。,诊断及依据,尿色加深，如豆油色，贫血、皮肤巩膜黄染，镜面舌。浅表淋巴结及肝脾不大。,第二节 血细胞生理,一、血细胞生成的部位和一般过程二、红细胞生理三、白细胞生理四、血小板生理,一、血细胞生成的部位和一般过程,1. 血细胞生成部位：造血中心（骨髓）。造血中心的发育性变迁2. 血细胞生成的一般过程：起源于造血干细胞由于造血干细胞主要存在于骨髓，故而使用骨髓移植，给患者重建造血和免疫功能,造血中心的变迁,胚胎早期(卵黄囊)胚胎第二月(肝脾)胚胎第五月(肝脾造血减少,骨髓逐增) 出生后(完全骨髓)5岁前(所有骨髓)18岁后(仅脊椎骨、胸骨、肋骨、盆骨、长骨近端骨骺造血),血细胞生成的一般过程:,(骨髓)(骨髓)(骨髓)(血液),四阶段,二、红细胞生理,（一）红细胞的数量与形态（二）红细胞的生理特性和功能（三）红细胞的生成与调节（四）红细胞的破坏,（一）、红细胞的形态、数量,1、红细胞形态：无核、双面凹、圆碟形 直径 78 m2、数量：成年男 (4.05.5)1012个/L; 女 (3.5 5.0)1012个/L 红细胞含血红蛋白（Hb）量： 成年男 120160g/L 女 110150 g/L,贫血：血液中红细胞数量或Hb浓度低于正常称为贫血.,（二）、红细胞的生理特征与功能,1、红细胞的生理特征可塑变形性悬浮稳定性；渗透脆性2、红细胞的功能,(1). 红细胞的可塑变形性,定义：红细胞在通过口径小的毛细血管、血窦孔隙时，发生变形以便通过，通过后又可恢复原状的特性影响因素：红细胞表面积/体积(正比) 球形红细胞表面积/体积 正常红细胞,遗传性球形红细胞增多症易于溶血，黄疸,(2). 红细胞悬浮稳定性,定义：指红细胞能较稳定地悬浮于血浆中不易下沉的特性。常用红细胞沉降率来衡量。,红细胞沉降率（ESR）：在盛有抗凝血的血沉管中，以红细胞在第1小时末沉降的距离。简称血沉。正常值：男性15 mm/h 女性摩擦力,活动性肺结核、风湿热、恶性肿瘤中,常出现血沉加快，是由于红细胞发生叠连(以凹面相贴)，叠连后红细胞表面积减少，与血浆的摩擦力减少，故血沉加快.,决定红细胞叠连的因素血浆成分变化,正常红细胞 + 血沉快的患者血浆发生红细胞叠连，ESR加快正 常 血 浆 + 血沉快的患者红细胞不发生红细胞叠连， ESR正常血浆成分：纤维蛋白、球蛋白、胆固醇多，则发生红细胞叠连，ESR加快白蛋白、卵磷脂多，则不发生红细胞叠连，ESR正常结论：血浆成分决定红细胞叠连发生与否。,(3). 红细胞的渗透脆性,定义：是指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂的特性。,0.90%NaCl 正常形态0.42%NaCl 部分溶血0.35%NaCl 完全溶血,红细胞渗透脆性的实验,红细胞渗透脆性实验,1. 配置不同浓度低渗盐溶液（如下表）。2. 用滴管吸取抗凝血，在各试管中各加1 滴，摇匀，静置12 h。,3. 现象：,未溶血的试管（）：液体下层为混浊红色，上层为无色，表明无红细胞破裂。部分溶血的试管（）：液体下层为混浊红色，上层出现透明红色，表明部分红细胞已破裂，称为不完全溶血。完全溶血的试管（）：液体完全变成透明红色，表明红细胞完全破裂，称为完全溶血。,红细胞渗透脆性实验,部分溶血,完全溶血,未溶血,红细胞的功能,运输O2 (依靠Hb携带)和CO2。 对机体产生的酸碱物质起缓冲作用(缓冲对K2HPO42-/KH2PO4). 免疫功能（I型补体受体）,红细胞生成的过程：1. 红细胞生成所需物质：除蛋白质、脂肪、微量元素外，需要铁、维生素B12、叶酸2. 红细胞生成的调节 (1)促红细胞生成素：(2)性激素(3)其他激素,（三）、红细胞的生成与调节,EPO,红细胞生成过程及原料,红细胞生成的原料I铁,铁是合成血红蛋白的原料，每日需0.51.0mg缺铁性贫血：机体缺铁时，血红蛋白合成不足，产生低色素小细胞性贫血，即称缺铁性贫血。见于慢性感染、出血，铁吸收障碍（胃大部切除术致胃酸缺乏）引起的铁缺乏。,红细胞生成的原料II维生素B12和叶酸,维生素B12和叶酸是幼红细胞生长分裂所需辅酶。维生素B12在回肠末端吸收，需要胃粘膜产生的内因子。巨幼红细