蛛网膜下腔出血课件课件

蛛网膜下腔出血,中航工业三六三医院 神经内科：徐东勋,蛛网膜下腔出血,一、概述,1、定义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。2、分类：自发性：原发性和继发性外伤性,二、病因,颅内动脉瘤：最常见，约占50%-80%。血管畸形：约占10%，其中动静脉畸形占血管畸形80%。多见于青年人。其他：moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、抗凝治疗并发症等。原因不明：约占10%。,三、临床表现,1、典型临床表现：（1）头痛：异常剧烈头痛，“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或进行性加重。多伴有一过性意识障碍和恶心、呕吐。（2）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征。老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显的脑膜刺激征。,三、临床表现,（3）眼部症状：20%患者眼底检查可见玻璃体下片状出血，发病1小内即可出现，对诊断具有提示。（4）精神症状：约25%的患者可出现精神症状。如：欣快、谵妄、幻觉等。（5）其他症状：如癫痫、局限性神经功能缺失症状、脑心综合征等。,三、临床表现,2、常见并发症：（1）再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷甚至去大脑强直发作，脑膜刺激征加重，可能为再出血，复查CSF为鲜红色。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语。TCD或DSA可确诊。,三、临床表现,2、常见并发症：（3）急性或亚急性脑积水：发病一周内约15%-20%发生脑积水。轻者仅有嗜睡、短时记忆受损、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。（4）其他：5%-10%患者发生癫痫发作，不少患者发生低钠血症。,四、辅助检查,头颅CT:是SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。头颅MRI：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血的风险。当SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时，可发挥较大作用。脑脊液检查：均一血性脑脊液是SAH特征性表现。血性脑脊液离心后上清液发生黄变，或者发现吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞，这些均提示脑脊液中红细胞已存在一段时间，支持SAH诊断。DSA：明确有无动脉瘤的金标准。但约20%-25%的SAH患者不能发现出血来源或病因。,四、辅助检查,头颅CT,四、辅助检查,DSA,五、诊断与鉴别诊断,诊断：（1）突然出现的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；（2）伴或不伴意识障碍；（3）检查无局灶性神经系统体征；（4）头CT可见脑池、脑沟内高密度影，或脑脊液压力增高和均一血性脑脊液。,五、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：（1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴发热。头CT及脑脊液可资鉴别。（2）脑出血：有局灶性神经功能缺损症状及体征。脑CT即可鉴别。,六、治疗,急性期治疗目的 防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。,六、治疗,1、一般处理（1）保持生命体征平稳：有条件收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。（2）降低颅内压：主要使用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米，也可选用白蛋白。,六、治疗,1、一般处理（3）避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者给予镇静药，头痛给予镇痛。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。（4）其他对症支持治疗：包括维持水电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，注意预防尿路感染和吸入性肺炎。,六、治疗,2、预防再出血（1）绝对卧床休息：4-6周（2）调控血压：防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注。如果平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在密切监测下使用短效降压药，可选用钙通道阻滞剂、受体阻滞剂，一般将收缩压控制在160mmHg以下。,六、治疗,2、预防再出血（3）抗纤溶药物：如6-氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等。（4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。,六、治疗,3、脑血管痉挛防治 口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良结局。推荐早期使用口服或者静脉泵入尼莫地平改善预后，一般使用三周或以上。,六、治疗,4、脑积水处理 急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。对蛛网膜下腔出血后合并慢性症状性脑积水患者，推荐进行永久的脑脊液分流术。,六、治疗,5、放脑脊液疗法 每次放脑脊液10-20ml，每周2次，可促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血