蛛网膜下腔出血的诊断病因和治疗PPT课件

蛛网膜下腔出血的诊断、病因和治疗,中国卒中培训中心 赵性泉,蛛网膜下腔出血(SAH) ,约85%为脑动脉瘤破裂所致,虽仅占所有卒中的3% ,但占卒中死亡的5%和因卒中减寿的1/4 以上。在20世纪,从能在生前认定这种疾病以来, SAH 的诊断和治疗取得了很大进步,SAH的流行病学,在过去30 年里，SAH 的发病率维持稳定。在一项汇总分析中，总的发病率为10.5/ 10 万人年SAH 患者的平均年龄明显低于其他类型的卒中，5060 岁时达到高峰性别、种族和地区对SAH 的发病率有明显的影响。女性的危险性是男性的1.6 倍, 黑人是白人的2.1 倍，尤以芬兰和日本为高,SAH的危险因素,家族性特异性遗传性结缔组织病吸烟高血压过量饮酒口服避孕药激素替代疗法或血浆胆固醇水平增高的危险性尚不清楚,家族性,一个重要且不可干预的危险因素是家族对SAH 的易感性5%20%的SAH患者有阳性家族史。SAH 患者的一级亲属罹患相同疾病的危险性增高26 倍,二级亲属SAH 的发病率与普通人群相近,特异性遗传性结缔组织病,常染色体显性遗传多囊肾病Ehlers-Danlos病IV型神经纤维瘤病1型Marfan综合征,SAH的结局,病死率为32%67% ,加权平均数为51%。在出血后存活的患者中,约1/3需依赖他人生活恢复到能独立生活并不意味着结局良好，大部分患者生活质量明显下降,SAH的诊断,SAH的临床特征,SAH 的临床标志是突发剧烈头痛，典型病例从动脉瘤破裂到头痛出现仅需数秒，但是难与良性突发性头痛鉴别颈强是SAH 的常见体征,但其形成需数小时，如果患者处于深昏迷状态,也不会出现颈强玻璃体下出血需行眼底镜检查,在到达医院时仍存活的患者中至少约17 %有玻璃体下出血,SAH的临床特征,近一半的患者有长达1 h 以上的昏迷期约1/ 3 的患者在头痛的同时或头痛后立即出现局灶性体征约6%16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作1%2%的SAH 患者表现为早期精神错乱,大多数无突发头痛史,SAH的临床线索-既往史,硬膜动静脉畸形:既往有头部外伤,特别是有颅骨骨折史的患者脓毒性动脉瘤:脓毒性动脉瘤引起的SAH是心脏瓣膜病的感染性心内膜炎患者的罕见临床表现,出血前数天或数周有不适者应考虑这一诊断,出血位于脑凸面者更应考虑脊髓AVM或动静脉瘘:发自下颈部的疼痛(上颈部疼痛也常见于颅内动脉瘤破裂) ,或肩胛骨间突发刺痛(剑刺样) ,无论是否伴有向上臂的放射,都提示脊髓AVM 或动静脉瘘是SAH的病因椎动脉夹层分离:即使头痛前的轻微颈部外伤或突发的头部异常运动史也可能是SAH的病因椎动脉夹层分离的诊断线索,SAH的临床线索-体检,单眼盲：前交通动脉动脉瘤动眼神经麻痹：后交通动脉起始处颈内动脉动脉瘤，基底动脉分叉处或小脑上动脉的动脉瘤外展神经麻痹：非特异性高颅压后组颅神经麻痹：椎动脉、颈动脉夹层分离,SAH的临床线索-CT,CT是第一线检查在广泛脑水肿时，CT可能出现假阳性：广泛的脑水肿可引起蛛网膜下腔内静脉淤血, 酷似SAH少量出血容易被忽略约有2的假阴性率,CT示左侧侧脑室后角血液沉积是SAH唯一的征象,SAH的临床线索-MR,FLAIR 技术的MRI显示急性期SAH与CT同样可靠对出血数天后(直到40d)的患者,在显示渗出血液方面MRI优于CT。从而使MRI成为确定CT扫描阴性而腰穿阳性患者出血部位的惟一方法,SAH的临床线索腰穿,从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h,最好在12h后进行，方可鉴别SAH与误穿“三管试验”(连续3管CSF内红细胞递减) 是不可靠的。应立即将含血液的CSF离心,否则会在体外形成氧合血红蛋白。如果上清液清亮,标本应贮存在黑暗处,直到分光光度测定法证实无血色素为止,SAH的病因,颅内囊性动脉瘤,在所有进入蛛网膜下腔的自发性出血中, 约85%起因于脑底囊性动脉瘤破裂目前动脉瘤形成机制并不明了先天和获得性病因,病因分类,先天性(发育性)动脉瘤（通常称囊性动脉瘤或浆果样动脉瘤）感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化扩张性动脉瘤剥离性动脉瘤(壁间动脉瘤、夹层动脉瘤）,形态分类,囊性或浆果样动脉瘤(99%)先天性后天退行性改变原因不明炎症梅毒性外伤性夹层性梭形动脉瘤(动脉硬化性动脉瘤、蛇形动脉瘤）（1）另外还有按大小和部位分类,动脉瘤的部位,多发身于脑动脉近侧的大动脉(92.2%)，少数发生于动脉的周围支(7.8%)动脉瘤常见位置见图,动脉瘤自然史,破裂动脉瘤7当即死亡出血后第1周再出血率10、第2周12、第3周6.9、第4周8.2、以后锐减SAH3个月内死亡率81，44是因再出血出血后24小时再出血率最高为4.1%未破裂动脉瘤10年内1/4长大或出血年出血率1%2.2%处理有争议,动脉瘤破裂的危险因素,年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）,动脉瘤的检查和诊断,腰椎穿刺-有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。SAH的直接证据现仅用于有警兆症状而CT阴性症状出现6-12小时以上病人,动脉瘤的检查和诊断,CT、CTA-CTA 的敏感性(与血管造影相比) 为85%98% , 据临床评测，CTA 评判效果优于或等于常规血管造影诊断SAH、判断大体位置诊断动脉瘤（5mm)及载瘤动脉静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。,动脉瘤的检查和诊断,MRI、MRA- MRA 安全,但不太适合用于急性期,因为在急性期患者躁动或需要加强监护。对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。 SAH1周后MAI优于CTMRA可发现3mm的动脉瘤,动脉瘤的检查和诊断,DSA-金标准是常规血管造影,但这一方法费时且有害：6h内的破裂率为5%应全脑血管造影有假阴性技术原因，如倾斜投射不充分。 血管痉挛引起的血管变窄。动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 动脉瘤太小，在破裂时被破坏。2周后行第2次动脉造影的指征：发现血管痉挛；首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时SAH3天内造影并发症最少，尽量避免6h内造影,CT示大脑纵裂前部有少量血液,右侧后角有血液沉积,同一患者的CTA示前交通动脉有一小动脉瘤,上图:典型的中脑周围出血。出血中心位于脚间池,出血蔓延至双侧环池和大脑外侧裂的基底部,但未蔓延至大脑外侧裂外侧部或大脑纵裂前部;血管造影示右侧基底动脉和椎动脉均无动脉瘤,左侧椎动脉也正常( 未显示) 下图:出血中心位于脚间池,并蔓延至大脑外侧裂外侧部和大脑纵裂前部;CTA示基底动脉尖动脉瘤,椎动脉夹层分离引起的SAH。入院当天CT血管造影示左侧椎动脉不均匀狭窄,1 周后动脉内血管造影示右侧椎动脉注射造影剂后逆行灌注缺如( 左下图) 和左侧椎动脉注射造影剂后串珠征( 中下和右下图),左侧大脑中动脉动静脉畸形引起的SAH,硬膜动静脉畸形患者的SAH除硬膜动静脉畸形外,未发现动脉瘤,感染性心内膜炎引起的多发性脓毒性动脉瘤患者的SAH和脑出血,不明原因的SAH,如果血管造影阴性,注意最初CT扫描上出血的模式至关重要。如果出血呈中脑周围出血,则可明确诊断为非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好对CT上考虑为动脉瘤性SAH的患者，如首次造影阴性，可考虑在几个月后复查，但对复查阴性的患者再行第三次复查发现动脉瘤的机会已相当小,动脉瘤性SAH患者预后早期评价,与预后关系最为密切的基线变量,入院时患者的神经功能状况年龄首次CT 扫描显示的蛛网膜下腔出血量在这3 个预后预测因素中,患者入院时的神经功能状况,尤其是意识水平是最重要的决定因素,动脉瘤性SAH分级 （hunt和Hess),级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直级 中、重度头痛，颈项强直、除有脑神经症状外无其他神经症状级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍级 昏迷，偏瘫，可有去脑强直和自主神经功能紊乱级 深昏迷，去脑强直，垂危状态,入院时临床状况较差的原因,早期再出血,因首次出血入院后数小时内,高达15 %的患者临床状况出现突然恶化,提示再出血再出血患者如发生呼吸停止是否应予复苏和人工通气是很实际的问题。复苏后数小时内,患者能否存活,脑干功能障碍是否持续存在通常已很清楚,急性脑积水,出血24 h 内发生的渐进性意识变差,有时伴有瞳孔对光反应迟钝和两眼向下偏斜,是急性脑积水的明确特征虽然一些患者可在最初24 小时内自行缓解,但诊断一经CT 证实,应是早期脑室引流的指征。,脑内血肿及脑室内积血,高达30 %的动脉瘤破裂患者发生脑实质内血肿或（及）脑室内积血，这些患者的一般预后较单纯蛛网膜下腔积血的患者要差应认真考虑立即清除血肿或脑室引流，同时争取在术中夹闭（填塞）动脉瘤，防止再出血,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿通常与再发性动脉瘤破裂有关,但也能与首次出血一并发生,可危及生命,此时也需要立即清除,全脑缺血,最可能的解释是由于出血时颅内压升高动脉压水平长达数分钟,导致了长时间的全脑缺血。这显然不同于迟发性缺血,迟发性缺血为局灶性或多灶性尸检证据和再发性动脉瘤性出血时的颅内压或经颅多普勒超声监测的确提示,存在这种即时的和潜在的致死性脑循环停止,再出血的预防,再出血的发生,第1 天存活的患者随后4 周再出血的危险性大致相当,然而在第3 周的早些时候可能会出现第2 个高峰4 周内未经内、外科治疗的患者再出血的危险性为35 %40 %，出血后4 周到6 个月,再出血的危险性从开始时每天1%2%逐渐降至恒定的每年约3 %,再出血发生的机制,SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并高血压的SAH患者，如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。,再出血发生的诱因,剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；过早下床活动；用力排便及咳嗽时。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶,再出血的危险因素,最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。 ICP和临床级别，首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血，这时ICP往往在舒张压水平，允许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血。动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。年龄较大。女性。 SBP大于170mmHg 。,抗纤溶药,预防再出血的内科治疗还不太成功,抗纤溶药治疗虽能降低再出血率,但不能改善总体结局用钙拮抗剂和血容量正常的方法可最大限度地避免缺血。氨甲环酸可使再出血发生率显著下降,但主要由于脑缺血, 两组间总的结局并无差异,动脉瘤的手术夹闭,数十年来,手术清除动脉瘤一直是治疗的主要手段。由于早期手术存在许多并发症,直到80 年代这种手术还要推迟到第1012 天进行。但目前,许多神经外科医生已采用早期,如首次出血后3 d 内夹闭动脉瘤的方法。主要原理是最大限度地防止再出血，但与晚期手术间无统计学差异美国的研究发现,首次出血后710 d手术的患者结局最差。这一时期与脑缺血和脑血管痉挛的高峰期一致,血管内治疗,由于尚不清楚手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞哪一种应该是首选的治疗方法,故急需对动脉瘤患者进行对照试验第1 项此类研究尽管样本较小(109 例) ,但发现手术组与血管内治疗组在3 个月时的结局没有差异,继发性脑缺血的预防,继发性脑缺血的发生,1/3以上动脉瘤性SAH 的患者发生迟发性脑缺血,且主要发生于第1或第2周SAH后继发性脑缺血的病理机制仍未能阐明。一般认为,出血后至今未确认的因子释放到蛛网膜下腔,引起血管收缩,进而导致继发性缺血不仅蛛网膜下腔积血本身,而且尤其是与其他因素,如血液来源共同决定了是否及在何处会发生继发性缺血。,血压的管理,SAH 患者的高血压治疗是一个难题,特别是当血压升高超过200/110 mmHg时。对血压积极的冲击治疗必然会使自动调节丧失区有一定的缺血危险抗高血压治疗的患者与血压正常的对照者。治疗组再出血率低于对照组,但脑梗死的发生率却高于对照组,血压的管理,SAH后的高血压至少在一定程度上是一种代偿现象,不应予以干预。与之相一致,进一步的观察研究提示,避免应用抗高血压药的同时增加液体摄入可能会降低脑梗死的危险性理性的态度是不要治疗动脉瘤破裂后的高血压。虽然这一忠告的经验证据较少,但倾向于支持避免应用抗高血压药,血压的管理,对血压极度升高和根据临床体征(如新发现的视网膜病、心力衰竭等)或实验室检查证据(如胸片有左室衰竭征象、伴有肌酐水平迅速升高的蛋白尿或少尿)诊断为终末器官功能迅速进行性恶化的患者,似保留抗高血压药为佳,液体平衡和电解质,SAH 时的液体管理对防止血容量下降很重要预防低钠血症似乎是合理的。建议每天给予生理盐水2.53.5L ,除非有即将发生心衰征象的禁忌。然而,一些患者每天需要摄取液体46L(某些患者则需多达10 L)以平衡从尿中和隐性丢失(通过出汗和呼出的气体)的水分,液体平衡和电解质,通过记录中心静脉压(直接测量值应为8mmHg)或肺动脉楔压(应维持在7mmHg) 来指导液体需求但经常计算液体平衡(每天4次,直到约第10天为止)是评估应给予多少液体量的主要方法。无论何种原因引起的发热,患者均应适当增加液体的摄入,钙拮抗剂,应用钙拮抗剂预防或治疗继发性缺血的原理是,这些药物能通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低血管痉挛频度已有尼莫地平、尼卡地平和AT877等3种钙拮抗剂进行了临床试验,钙拮抗剂,尼莫地平可改善SAH 患者的结局,但其是否通过神经保护或降低血管痉挛的频度,或两种机制共同起作用还不清楚尼卡地平和AT877 的确能降低血管痉挛的频度,但对总体结局的影响仍未能证实,这再次强调了血管痉挛与结局的相关性不强,钙拮抗剂以外的神经保护药,梯利拉扎(tirilazad)已在4 宗共3500例患者的随机对照试验中进行过研究。这种药物属于21氨基类固醇类,可抑制铁依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟一有益的作用见于一项单项临床试验的单个亚组,钙拮抗剂以外的神经保护药,种羟自由基清除剂N - propylenedinicotinamide 的单项试验表明,这一药物可降低SAH后迟发性脑缺血,但不能改善3个月时较差的结局依布硒啉(ebselen),一种通过谷光甘肽过氧化物酶样作用具有抗氧化活性的有机硒化合物,试验中发现了相反的作用,它能使SAH 后3个月时的结局改善,却不能使迟发性缺血的频度有任何下降,阿司匹林和其他抗血小板药物,对SAH 后头4天存活的242例患者的一项回顾性分析表明,出血前应用过水杨酸盐的患者(询问病史和尿检)无论有无永久神经功能缺损,其迟发性脑缺血的危险性显著下降早期手术后的患者中进行的阿司匹林试验性研究表明,这种治疗是可行的并且可能是安全的,阿司匹林和其他抗血小板药物,除阿司匹林以外的4 种抗血小板药已分别在SAH 患者中进行过试验：潘生丁、血栓素A2 合成酶抑制剂尼唑苯酮和cataclot、实验性抗血小板药OKY246较差结局的发生率在经抗血小板药治疗的患者和对照组中无显著差异,迟发性脑缺血的治疗,尽管还缺乏临床试验证据,高容量、血液稀释和诱导高血压治疗,即所谓3H疗法已广泛应用于临床升高动脉压和血容量的危险包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗死区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭,迟发性脑缺血的治疗,仅几个中心尝试过血管内治疗SAH后有症状血管痉挛，这种治疗也能促发再出血，过度灌注损伤也有报道。考虑到其危险性、高费用和缺乏对照试验,经腔血管成形术目前应视为一种严格的实验性方法一些未设对照组的报道表明,在超选择性插管后动脉内灌注罂粟碱同样可改善缺血性神经功能缺损,然而,并不是所有的结果都是阳性的,其他预防迟发性脑缺血的方法,小规模随机试验在动脉瘤性SAH患者中进行了预防性扩容。在其中一项仅30 例患者的试验中,这种治疗始于手术前,缺血发作的发生率显著下降,但未说明对远期结局的影响降钙素基因相关肽是一种较强的血管扩张剂,但在一项随机临床试验中却发现此药无效有人主张行预防性腔内球囊血管成形术,但尚无对照试验支持这一观点,颅内动脉瘤的治疗,动脉瘤治疗方法,外科手术治疗能看清动脉瘤及有关血管解剖，闭塞率高，效果稳定而持久，可清除血肿。但有破裂出血可能，需行开颅术，有一定损伤，现在神经显微技术和麻醉的发展使手术危险性越来越小血管内介入治疗对动脉瘤周围和血管影响小，不开颅，适用于高危病人和手术困难病人。随着栓塞材料及技术的发展适应证越来越宽大型动脉瘤的闭塞率低、费用高，远期效果待观察,动脉瘤治疗方法的选择,手术：前循环区域栓塞：后循环区域 虹吸部 减压血管内支架：颅外段 颈动脉及椎动脉,手术时机及方法的选择 影响因素,再出血的危险性脑血管痉挛的威胁和对手术的影响病人的临床状态SAH的积血量、是否伴有较大脑内血肿病人年龄和全身状态动脉瘤的部位和大小脑肿胀和显露困难手术对脑血流动力学的影响医生处理动脉瘤的技术及经验病人转送到神经外科的时间综合上述因素选择治疗方法和时机,手术时机的观点,早期手术(03天)防止动脉瘤再出血 清