围手术期抗菌药物

药学部 席艳 2016-04,围手术期抗菌药物的预防性应用,细菌耐药已成为全球共同关注的问题,2014 年 4 月 30 日，WHO 发布了首份全球 114 个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据：几乎全球所有地区都出现了肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（0.1%-50%)大肠埃希菌对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物耐药非常普遍。,控制细菌耐药和规范抗生素的合理应用已成为全球共同关注的问题！,如何定位指导原则（2015版）?,是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系,手术部位感染（SSI）,2014 SHEAIDSASSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%；在美国每年约有160000-300000例SSI病例；目前SSI是医疗保健相关感染（HAI） 中最常见的、经济花费最高的感染。,手术部位感染（SSI）危险因素,(一)、围手术期抗菌药物预防用药目的,目的：预防手术部位感染（SSI），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,不恰当的预防：肺炎、泌尿系统感染、导管相关性血流感染等,(二)、预防用药原则,不能代替严格的消毒，灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中的保温和血糖控制等其他预防措施,手术因素,微生物,药物因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,预防效果的询证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,药物因素,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,预防效果的询证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估,药物因素,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,微生物,手术因素,手术切口类别手术的创伤程度手术的持续时间,(三)、预防用药的基本内容,要不要用？用什么？何时用？怎么用？用多久？,-用药指证,-品种选择,-给药时机,-给药途径,-用药疗程,清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。,10,1、预防用药指征,手术范围大、手术时间长、污染机会增加,涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,但在下列情况时可考虑预防用药：,异物植入，如人工瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染 手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 上、下呼吸道、上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上 器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、 经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,污染手术（类切口）： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 手术涉及急性炎症未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染； 新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、 心脏按压者,污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、 术后继续，不属预防应用范畴 。 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,1、预防用药指征,手术切口类别,2、品种选择,根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌 如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,2、品种选择,神经外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南,15,我院神经外科围手术期品种推荐及选择问题,神经外科（神经外一科、神经外二科）脑外科手术（清洁，无植入物）：颅骨肿物切除术、颅内肿物切除术、开颅血肿清除术脑脊液分流术：类，推荐第一、二代头孢菌素，MRSA高发可用万古霉素 ，常规术后24-48h脊髓手术：类，推荐第一、二代头孢菌素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）：类，推荐第一、二代头孢菌素甲硝唑/克林霉素+庆大霉素 我院多使用头孢曲松、头孢他啶56天。,17,眼、耳鼻喉、口腔科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南,我院眼、耳鼻喉、口腔科围手术期品种选择推荐及问题,1.耳鼻喉、口腔科头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）：类，推荐第一、二代头孢菌素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 类，推荐第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）类，推荐第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植 ）类，推荐第一、二代头孢菌素 耳鼻喉科“鼓膜穿孔”或“鼓室成形术”多使用头孢三代或哌拉西林他唑巴坦2.眼科（如白内障手术、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、类，推荐局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等；专家共识建议高龄、糖尿病、独眼、外伤使用1次全身用药,19,心胸外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南,我院心外科、胸外科围手术期品种选择建议,心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术（心脏瓣膜手术）、冠状动脉旁路移植术、安装永久性心脏起搏器）：类，推荐第一、二代头孢菌素，MRSA高发可用（去甲）万古霉素，根据指南可术后2-3d先天性心脏病封堵术：0类，建议使用1次/第一代头孢菌素主动脉内支架植入术：0类，高危患者建议使用1次/第一代头孢菌素,胸外科手术（食管、肺）：类，推荐第一、二代头孢菌素，常规术后24-48h 我院通常术后3-5d,21,普外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南,我院普外科围手术期品种选择建议及问题,普外科（乳腺、胃肠、肝胆、肛肠）：甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）、腹股沟疝修补术：类，除高危因素不用乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）：乳腺疾病手术，类，推荐第一、二代头孢菌素胃肠外科：胃、十二指肠、小肠手术 ，类，推荐第一、二代头孢菌素，或头霉素类 头孢美唑与奥硝唑联用肝胆外科：肝、胆系统及胰腺手术， 类，第一、二代头孢菌素/头孢曲松甲硝唑， 或头霉素类 肛肠外科：结肠、直肠、阑尾手术 , 类，第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑 术后用药时间长,我院腹腔镜外科围手术期品种选择建议及问题,腹腔镜外科： 腹腔镜胆囊及胆道手术、颈或胸乳途径甲状腺手术、脾切除门奇断流术、疝修补（复发疝、双侧疝、复合疝、食道裂孔疝、切口疝、造瘘口旁疝）、胃转流术、胃袖切除、胃大弯折叠术头孢美唑与奥硝唑联用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）0类，建议使用1次/第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术0类，建议使用/第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管0类，建议使用，用药时间不超过24小时/第一、二代头孢菌素,泌尿外科围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015指南,泌尿外科围手术期品种选择建议,泌尿外科：肾切除术、肾上腺切除术，类，除高危因素不用进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术：类，推荐第一、二代头孢菌素经直肠前列腺活检：类，推荐氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术 类，推荐第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑,泌尿外科围手术期品种选择的问题,有假体植入的泌尿系统手术：类，推荐第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术：0类，术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。 但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防 用药/氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类淋巴管造影术：0类，建议使用1次/第一代头孢菌素,27,妇产科围手术期预防用药品种选择-2015指南,妇产科围手术期品种选择建议及问题,经腹腔卵巢、输卵管切除术：类，推荐第一、二代头孢菌素经阴道或经腹腔子宫切除术：类，推荐第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）：类，推荐第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术：类，第一、二代头孢菌素甲硝唑会阴撕裂修补术： 类，第一、二代头孢菌素甲硝唑人工流产-刮宫术、引产术：类，第一、二代头孢菌素甲硝唑，或多西环素复杂手术用头孢曲松或头孢唑肟,29,骨科围手术期预防用药的品种选择-2015指南,骨科围手术期品种选择建议,骨科（手外科、创伤外科、关节外科、脊柱外科）关节镜检查术：类，除高危因素不用皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 、外固定架植入术：类，推荐第一、二代头孢菌素截肢术类，推荐第一、二代头孢菌素甲硝唑开放骨折内固定术 类，推荐第一、二代头孢菌素甲硝唑关节置换成形术（髋关节置换术、膝关节置换术）、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）：类，推荐第一、二代头孢菌素，MRSA高发可用（去甲）万古霉素，根据临床路径可术后2-3d经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术：0类，建议使用1次/第一、二代头孢菌素,3. 给药时机,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。（ 年版手术部位感染预防指南一致）万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。,4、 给药途径,给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。经口服或肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。口服给药结直肠手术、全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备（热病，ABX指南 术前一天口服新霉素+红霉素（或甲硝唑）人工流产-刮宫术、引产术 多西环素局部用药眼科手术 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星,维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,5.疗程,三、特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,三、特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,三、特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,三、特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,三、特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,我院特殊诊疗操作围手术期品种选择建议及问题,心律失常科：心脏射频消融术，0类，建议使用1次/第一代头孢菌素心内科：（冠心病一、二、三科、心律失常科）经血管途径介入诊断手术血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术，0类，不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药/第一代头孢菌素血管外科：颈动脉内膜剥脱术及颈动