产后出血-胎盘

2018/6/21,1,产后出血预防、评估及治疗胎盘因素,2018/6/21,2,产后出血,Thrombin1%,Tone 70%,Tissue 10%,Trauma 20%,2018/6/21,3,妊娠组织残留及其危险因素,血块残留子宫收缩乏力组织残留 胎盘滞留 胎盘胎膜残留（副叶胎盘） 胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘,2018/6/21,4,导致胎盘因素的诱因,多次人工流产史剖宫产史，肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全有以上高危因素者应及时转诊！,2018/6/21,5,胎盘滞留,定义：胎儿娩出后，超过30分钟未剥离影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血一般在胎儿娩出后15分钟之内胎盘娩出第三产程的处理至关重要！,2018/6/21,6,胎盘滞留,胎盘滞留的原因可能为子宫局部环形缩窄宫颈回缩宫缩乏力膀胱膨胀胎盘剥离不全,2018/6/21,7,胎盘胎膜残留,组织物残留在宫腔内部分胎盘小叶副胎盘部分胎膜可影响子宫收缩导致出血胎盘娩出后的检查至关重要！,2018/6/21,8,胎盘植入、粘连、穿透,定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面紧密粘连于蜕膜基底层、子宫肌层，为胎盘植入未达肌层，为胎盘粘连穿透肌层，为胎盘穿透,2018/6/21,9,胎盘植入、粘连、穿透,胎盘穿透,胎盘粘连,胎盘植入,2018/6/21,10,胎盘因素的临床表现,胎儿娩出后，胎盘未娩出胎盘滞留胎盘不剥离或部分剥离胎盘植入、粘连、穿透胎盘娩出后仔细检查胎盘胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留,2018/6/21,11,胎盘因素的治疗原则,手取胎盘 产后刮宫（大刮匙）严重的胎盘植入需要切除子宫,2018/6/21,12,胎盘因素的处理,怀疑胎盘滞留时，检查阴道和宫腔；如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出；对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫术。若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。,2018/6/21,13,胎盘因素的处理流程图,胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血检查阴道和宫腔胎盘已剥离，取出胎盘胎盘粘连，剥离胎盘，常规刮宫 如剥离有困难，忌强行剥离检查胎盘是否完整胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入出血多，出血不多，切除子宫保守期待治疗动脉栓塞动脉栓塞MTX治疗,2018/6/21,14,第三产程胎盘剥离示意图,胎盘娩出子宫,空虚的子宫,2018/6/21,15,如何处理第三产程？,AMTSL?（active management of the third stage of labor）PMTSL?（physiologic management of the third stage of labor）,2018/6/21,16,积极处理第三产程,积极处理第三产程，AMTSL（active management of the third stage of labor）胎儿娩出后一分钟之内给予宫缩剂（催产素）支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫 Prevention of postpartum hemorrhage initiative (POPPHI)2007,2018/6/21,17,积极处理第三产程的好处,研究表明AMTSL可以减少产后出血的发生率第三产程的时间第三产程延长的比例需要输血的比例需要宫缩剂治疗产后出血的比例,建议对每次分娩均进行AMTSL,2018/6/21,18,胎儿娩出后处理及监测的要点？,2018/6/21,19,擦干新生儿，评估呼吸，抱给妈妈,POPPHI,2018/6/21,20,确认没有第二个胎儿后，在胎儿娩出后1分钟给予宫缩剂（催产素10IU 肌注）,POPPHI,2018/6/21,21,断脐,POPPHI,脐带不再搏动或胎儿娩出后23分钟后钳夹脐带，延迟断脐对足月和早产儿均有好处但在胎儿窘迫、窒息、FGR、孕妇RH阴性或DM者不利,2018/6/21,22,保暖,POPPHI,把新生儿放在孕妇胸前，注意头部和身体保暖，或者置于开放暖箱内,2018/6/21,23,支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带,POPPHI,向下牵拉脐带，帮助胎盘娩出；在宫缩期进行牵拉向孕妇头侧方向固定子宫下段以避免子宫内翻,2018/6/21,24,娩出胎盘后经腹部按摩子宫,POPPHI,按摩子宫后还要确保子宫没有放松；教会产妇自己按摩子宫,2018/6/21,25,全面彻底检查胎盘,POPPHI,检查胎儿面和母体面的胎盘和胎膜,2018/6/21,26,检查阴道和会阴体的撕裂,POPPHI,2018/6/21,27,产后1小时内进行母乳喂养,POPPHI,2018/6/21,28,产后2小时内规律地监测母儿,POPPHI,每15分钟进行检查，必要时可以缩短时间,摸宫底是否足够硬按摩子宫阴道出血是否过多告诉孕妇如果出血增多或子宫变软要叫医护人员如有产后出血，启动检查和处理流程,新生儿的呼吸新生儿的肤色摸脚丫确认新生儿的温度检查脐带是否渗血如果发现问题，马上采取措施,2018/6/21,29,产后出血的预防,重视产前保健 识别危险因素 积极处理产程 加强产后观察,2018/6/21,30,产后出血的预防-产前,有合并症的孕妇进行围产讨论、制定分娩计划 针对并发症进行各种预防措施 常规筛查和治疗贫血 要警惕产程异常的孕妇 教育孕妇及家属了解PPH的危险因素 与孕妇及家属进行充分知情同意，理解PPH的发生及风险,2018/6/21,31,产后出血的预防-临产,记录产程图、产程进展 如果产程进展不满意，进行早期干预 鼓励孕妇排空膀胱 尽量避免内科和产科因素引产和促进产程 宫口没有开全，不要过早屏气用力 分娩胎儿时不要按压宫底 不要进行常规会阴侧切 娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩,2018/6/21,32,产后出血的预防-第三产程,积极处理第三产程（AMTSL）娩出胎儿前肩后应用促进宫缩药物催产素10IU肌注，5IU入壶或