水、电解质、酸碱失衡课件

,授课班级： 2011农医班授课时间： 2013.3.12授课教师： 李薄冰,第三章 水、电解质、酸碱失衡,第1节 水、电解质失衡第2节 酸碱失衡,学习目标,认识水电解质、酸碱在临床中的重要性掌握最基本水电解质、酸碱失衡的诊断及治疗,第一节 水、电解质失衡,脱水低钠血症低钾血症高钾血症,水的摄入与排出,脱 水,定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。,不同类型脱水的比较,脱水时的补液原则,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：补水或5葡萄糖失水失钠者：补水适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,低钠血症,定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病也见于应用某些药物,低钠血症的治疗,出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变。经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量。开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。,低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6,低钾血症,低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。,低钾血症,临床表现：低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死。,治疗,补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾；肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L,高钾血症,定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险。,高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性,治疗,轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药或血管紧张素转化酶抑制剂加用利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗,案例3-1,患者女，68岁。因反复腹泻20天、神志不清1天入院。20天来每天水样腹泻3-5次，进食差，近日精神淡漠，1天前出现神志不清。T 37.0，P 125次/min，R 25次/min，BP 83/49mmHg。脱水貌，疼痛刺激有四肢屈曲动作，心音低钝，腹软，肠鸣音亢进。问：患者出现何种体液失衡？写出初步诊断？如何处理？,参考答案,结肠炎(?)、糖尿病伴肾功能不全并发肠道功能紊乱(?)、急性胃肠炎(?)重度高渗性脱水伴失液性休克、低钾血症、代谢性酸中毒、浅昏迷处理原则：补水、补钾、补能量,第二节 酸碱失衡,代酸代碱呼酸呼碱,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,定义：代谢性酸中毒是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱,临床表现,动脉血气分析pH（ 7.35）HCO3- PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH ,实验室检查,处理原则,治疗原发病补充HCO3-补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生,代谢性碱中毒,H+丢失过多,持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒,H+向细胞内转移,药 物,低血钾性碱中毒,利尿剂,定义：代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型,临床表现,处理原则,治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,呼吸性酸中毒,病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当,定义：呼吸性酸中毒是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高 / 失代偿时pH值下降）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。,持续性头痛,临床表现,胸闷、气促、呼吸困难,缺氧、紫绀,心律失常,1,2,3,4,处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,呼吸性碱中毒,病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时通气过度,定义：呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱,脑缺氧：头晕、意识障碍,临床表现,呼吸：胸闷，呼吸急促,神经肌肉：手足、口周麻木感， 手足抽搐，肌腱反射亢进,1,2,3,混合型酸碱平衡紊乱,二重性混合型酸碱平衡紊乱：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。,定义： 同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称混合型酸碱平衡紊乱,小结,水电解质酸碱失衡是临床中经常遇到的问题，它可发生于任何疾病，是需要掌握的最基本的临床知识。去除原因及诱因是其根本。,案例3-2,患者男，74岁。诊断慢性支气管炎并阻塞性肺气肿25年。3天前因受凉出现咳嗽、咳痰、气喘，8小时前出现神志不清。查体：口唇及四肢末梢发绀、球结膜