“烟囱”技术在胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗体会

“烟囱”技术在胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗体会,重庆医科大学附一院血管外科重庆医科大学血管外科研究室重庆市血管外科中心,赵渝 成军 刘杨东,2,主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一种疾病胸主动脉腔内修复术 （TEVAR）,3,AD的分型主要采用Stanford标准Stanford A型：AD累及升主动脉而不论远端累及范围Stanford B型：AD累及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）以远降主动脉,4,Type A Type B,主动脉夹层动脉瘤Stanford分型,5,1992年首先报道采用腔内修复（EVAR）1997年大动脉腔内治疗技术在国内开展，目前难点集中于大动脉弓部或内脏动脉累实时，大动脉分支血管重建的问题,6,“开窗”（Fenestration）技术 2007“豁口”（Scollop）技术 “烟囱”（Chimney）技术 2009分支支架（Branch）技术 2010,7,烟囱技术是指在被支架型人工血管覆盖的大动脉分支血管和近端大动脉间，应用覆膜支架或裸支架与大动脉移植物并排锚定，可达到隔断动脉瘤并保留分支血管的目的。,8,9,. LCCA-LSA旁路,Chimney技术保留 LSA,10,Chimney技术由Greenberg等在2003年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变。,11,2009年Sugiura K等报道了11例TEVAR术治疗胸主动脉病时应用Chimney技术的患者，其中3例通过chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技术成功率100%，平均随访20月时chimney支架的通畅率100%，有2例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，1例随访。 Sugiura K The applicability of chimney grafts in the aortic arch J.J Cardiovasc Surg, 2009, 50(4):475-481.,12,大动脉所有重要分支血管均可放置“烟囱”支架，包括无名动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉及腹腔动脉中的肠系膜上动脉和肾动脉等。“烟囱”支架的优点在于可直接使用现有的支架型号，而不需要特别订制。,13,病 例（一）,14,治疗方案,胸主动脉夹层动脉瘤 TEVAR thoracic endovascular repair 美敦力 Valiant 胸主动脉覆膜支架胸主动脉远端先置入限制支架左颈总动脉烟囱支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus,15,右肱动脉穿刺,左颈总动脉（切开）穿刺,16,17,18,36.31mm,26.00mm,19,胸主动脉远端先置入限制支架直径28mm,20,胸主动脉主体Valiant支架直径40mm,21,22,23,24,左侧颈总动脉内烟囱支架 （Bard公司覆膜支架）Fluency Plus 6X60mm,25,26,病 例（二）,患者男，59岁，以双侧大隐静脉曲张收入院CT检查发现：胸主动脉夹层动脉瘤双髂动脉瘤肺动脉栓塞,27,胸主动脉夹层动脉瘤,28,肺动脉栓塞,29,肺动脉栓塞,30,双髂动脉瘤,31,治疗方案,胸主动脉夹层动脉瘤 TEVAR 美敦力 Valiant 胸主动脉覆膜支架 左锁骨下动脉烟囱支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus双髂动脉瘤 EVAR 美敦力 Talent 腹主动脉覆膜支架肺动脉栓塞 下腔静脉滤器置入 Cordias Trap Ease腔静脉滤器,32,左锁骨下动脉插管造影左椎动脉优势,33,主体支架置入封堵LSA,34,左侧锁骨下动脉内烟囱支架,35,DSA双髂动脉瘤,36,37,38,双髂动脉瘤 EVAR,39,肺动脉栓塞下腔静脉滤器置入,40,病 例（三）,患者男性，46岁，突发胸痛2天转入本院既往有高血压病史，未正规服药CT检查发现：胸主动脉夹层动脉瘤,41,左锁骨下动脉烟囱支架,42,几点体会,选择合适的主体支架 直径放大10%置入烟囱支架的分支动脉一定预留导丝或导管覆膜支架导入鞘8-10F，对肱动脉可能损伤，建议导丝引导直接导入支架输送系统颈动脉需要切开穿刺导入动脉鞘并注意空气栓塞，拔鞘后缝合穿刺点,43,几点体会,选择合适的烟囱支架 直径放大10%置入烟囱支架的头端超过主体支架覆膜端约 5-10mm,44,较大直径的“烟囱”支架有导致I型内漏的风险，因此“烟囱”技术能否成功，关键取决于“I型内漏”