腰椎穿刺术课件

腰椎穿刺术（Lumbar Puncture）,安徽医科大学第二附属医院神经内科,脑脊液（CSF）的基本特征和性状,无色透明液体，充满各个脑室、蛛网膜下腔、脊髓中央管；总量平均为130ml，生成速度为0.3-0.5ml/min，每日生成约500ml；压力：80-180mmH2O存在血-脑脊液屏障（BCB）,2,比重测定：1.005-1.009PH：7.35-7.60，弱碱性细胞数：（0-5）*106/L，主要为单核细胞蛋白质：0.15-0.45g/l糖：为血糖的1/2-2/3，2.5-4.4mmol/l(45-60mg/dl)氯化物：120-130mmol/l，约为血的1.2-1.3倍,3,脑脊液的产生、作用、循环,产生：各脑室的脉络丛作用：对脑组织起保护、营养和支持作用循环：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液（95%）经室间孔第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下腔（包括脊髓蛛网膜下腔）、脑池蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。,4,5,适应证：,协助中枢神经系统疾病的诊断，如：感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌变、脱髓鞘病变、中枢白血病测量颅内压和行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况动态观察CSF变化注入放射性核素行脑脊髓扫描注入液体或放出CSF维持、调整颅内压平衡，或鞘注药物,6,禁忌证,颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染、脊柱结核、或开放性脑脊髓损伤；明显出血倾向或病情危重、生命体征不稳定，不能合作的；脊髓压迫症的脊髓处于即将丧失的临界状态。,7,操作准备,患者准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位；术中避免咳嗽、移动。术者准备：器材,8,腰穿器材准备,5%碘伏、75%酒精、棉签、胶布、镊子2%的利多卡因、5ml注射器（2支），肾上腺素口罩、帽子、无菌手套、无菌洞巾、无菌纱布腰椎穿刺包：穿刺针（成人7#、儿童9#）、无菌试管3支、测压管鞘注：药品的准备,9,10,11,12,穿刺操作,体位穿刺点消毒、铺巾局麻穿刺测压留取标本消毒、包扎,13,体位,弯腰侧卧位（多为左侧卧位），背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。使躯干成弓形，使脊柱尽量后凸以增大腰椎间隙宽度利于穿刺进针。,14,穿刺点,一般以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。（选好后可做标记）,15,消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（由穿刺点中心向外，范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先皮下皮丘后逐层进针麻醉，先回抽再注射。,16,17,穿刺,术者用左手拇指和食指固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。,18,19,测压,放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。,20,压力动力学检查,压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：Queckenstedt test，用手压或血压计袖带压迫双侧颈静脉，观察颅内压升降情况。颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作。,21,22,测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平,压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）,压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常,梗阻试验（）,梗阻试验（）,该梗阻侧的横窦闭塞,标本采集和术后处理,撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。,23,并发症和处理,头痛：最常见（低颅压头痛） 原因腰穿放脑脊液过多、穿刺针过粗渗 出、多次穿刺、起床过早 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理放液量不宜过多， 补充液体（如生理盐水500-1000ml）或鼓励多饮水、卧床休息，一般57天缓解。,24,脑疝：最危险 原因颅内压增高，穿刺时放液过快或 颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证怀疑后颅凹占位性病变的，术前行头颅影像学检查；有颅高压增高征兆的，术前先使用脱水剂；腰穿时发现颅内压明显增高者，应不放或少放，仅留测压管内脑脊液，并立即给予脱水剂。,25,神经根痛：穿刺针损伤马尾神经，可不予特殊处理；感染：严格无菌操作出血麻醉意外,26,穿刺失败的原因分析,27,穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填、严重低颅压,病人因素病人过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者,严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑出血先兆者，禁忌穿刺。严格无菌操作，穿刺时避免引起血管损伤，采集脑脊液立即送检。放脑脊液勿过快，防止脑疝。配合操作要熟练，避免粗暴，拔针时应缓慢，以免形成脑脊液漏。穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，配合穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏，呼吸的改变。发现异常立即向医师报告，停止操作并协助抢救。,28,注意事项,术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液，避免引起颅内压过高或过低性头痛。第三管送检常规；必要时同时送检血糖、血电解质；,29,临床基本操作技能腰椎穿刺术.flv,脑脊液检查和临床意义,压力：高颅压200mmH2O，见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内占位、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高症、脑外伤等低颅压80mmH2O，见于低颅压、脱水、休克、CSF漏、脊髓蛛网膜下腔梗阻等,31,常规,血性的：三管为均匀一致血性为蛛网膜下腔出血颜色逐渐变淡为穿刺损伤血性CSF离心后无色，可能为新鲜出血或损伤，黄色为陈旧性出血云雾状或米汤样：细菌感染致细胞数增高静置后上层有纤维薄膜：结核性黄色、离体后不久凝固，为（Froin综合征）：椎管梗阻,32,细胞数,白细胞明显增高，成千上万，以多核为主：为细菌性感染，化脑白细胞中度增高，成百，以淋巴细胞为主：多见于结核性白细胞轻度增高或正常，可为数十个，以单个核细胞为主：病毒性嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染多以第三管送检常规检查,33,蛋白质（潘氏试验）增高：化脓性、结核性、出血性、吉兰巴雷综合症、肿瘤、椎管梗阻（最显著）减低：身体极度虚弱、营养不良、糖明显降低：细菌性中轻度降低：结核性、隐球菌性、肿瘤性增高：糖尿病氯化物：降低最明显：结核性轻度降低：细菌性、真菌性、外周电解质下降增高：外周电解质增高必要时同时送检血糖、血电解质,34,特殊检查,细胞学：找到肿瘤细胞、中枢白血病细胞免疫球蛋白：多发性硬化、血管炎寡克隆带：是多发性硬化的重要辅助指标病原学检查：病毒学：ELISA法新型隐球菌：墨汁染色结核杆菌：抗酸染色涂片、培养寄生虫：特异性抗体其他细菌检查：培养+药敏,35,腰穿脑脊液为血性如何与穿刺损伤相鉴别?,1损伤性出血多由于腰穿不顺利，损伤了局部血管所致。若腰穿顺利，无损伤，为脑出血或蛛网膜下腔出血。2损伤性出血与脑脊液混合不均匀，流出之脑脊液的颜色由深变浅，而脑出血或蛛网膜下腔出血的脑脊液呈均匀血性。