高血压诊治进展PPT课件

高血压诊治的现代观念,1,高血压的现状及流行趋势,成年人确诊高血压患病率年份 全国 云南 5.11% 1979-1981 7.73% 6.09%1991 11.26% 10.61%,城市人口死因调查 第一位 心脑血管病 37.16% 第二位 肿瘤 21.85% 第三位 呼吸系统疾病 15.73% 第四位 消化系统疾病、 中毒,W.H.O估计，2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病占首位。,2,高血压的现状及流行趋势,心血管病将在中国流行，其主要是冠心病和脑卒中。 原因：1、人口老龄化； 2、生活好转，食物丰富，高脂、高胆固醇摄入增多； 3、生活节奏紧张，体力活动减少，烟酒无节制； 4、预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不普及。 城市 农村 高血压知晓率 36.3% 13.7% 治疗率 17.4% 5.4% 控制率 4.2% 0.9%,3,严重的发病趋势,高血压在增加冠心病在增加高血脂症在增加糖尿病在增加心脑血管病的死亡数在增加,4,血压与心血管病危险因素,血压水平与心血管病发病率呈连续相关，高血压病的危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它危险因素的数量和程度。 患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其它危险因素，而不取决于血压水平。,5,高血压发病的危险因素,1、体重超重和肥胖 体重指数=体重/身高 (kg/米2) 中国人平均体重指数：中年男性 21-24.5 kg/米2 中年女性 21-25 kg/米2 体重指数每增加1，5年内确诊高血压增加9% 体重指数每增加3，4年内高血压的危险女性增加57%,男性增加50% 体重下降1Kg，血压平均下降1.6/1.3 mmHg2、饮酒：（每周至少饮酒一次） 我国男性成年饮酒率30%-60%，女性2%-7% 饮酒者比不饮酒者4年内高血压危险增高40%,6,高血压发病的危险因素,3、高盐、低钾、低钙、低蛋白饮食 我国食盐量：北方 12-18g 南方 7-8g 广东型 6-7g 上海型 8-9g 北京型 14-15g 东北型 18-19g 食盐量及尿钠排泄量与血压呈正相关 每日增加2克盐，血压增高2.0/1.2mmHg 膳食中钠/钾比值与血压呈显著正相关 低钙可以促进钠的升压作用 增加动物蛋白质热量比1个百分点，血压降低0.9/0.7mmHg 高钠是中国人高血压的重要危险因素 低钾、低钙、低蛋白饮食，又加重了钠对血压的不良影响,7,心血管病发病的其它危险因素,心血管病的危险不仅取决于血压水平，同时取决于其它危险因素的数量及程度。 高血压的治疗，不仅要降低血压，还要防治其它危险因素。1、年龄 心血管病随年龄增长而升高，35-74岁，每10年，冠心病增多1-3倍，脑卒中增多1-4倍。2、性别 男性心血管病多于女性，男比女冠心病多1.1-6.2倍，脑卒中多1.2-3.1倍。3、吸烟 吸烟比不吸烟者，冠心病危险高2倍，脑梗塞高1倍，癌症死亡高45%，总死亡危险增高21%，急性心梗危害与吸烟量的平方成正比，吸烟量增1倍，危害增4倍。,8,心血管病发病的其它危险因素,4、血脂异常 TC，LDL，HDL与冠心病、心梗呈线性关系； TC过低140mg/dl，可能增加脑溢血的危险。5、超重和肥胖 肥胖与心血管其它危险因素（低HDL-C、高TC、高CLU）常聚一体，体重指数增1kg/m2，冠心病相对危险增高12%，脑梗塞增高6%。6、缺少体力活动 缺少体力活动是增加高血压及心血管病的危险之一。,9,心血管病发病的其它危险因素,7、糖尿病和胰岛素抵抗 糖尿病者肥胖、超体重，SBP、DBP明显增高。 胰岛素水平与心血管病的许多危险因素相关，如TG、LDL-C、TC、UA、高血压、超重等。 糖尿病者冠心病是糖耐量正常者的10倍。 糖尿病并高血压者，心血管病危险明显增多。 8、血浆纤维蛋白（Fbg) Fbg是凝血因素中唯一与冠心病、脑卒中有关的危险因素，Fbg增高，冠心病危险增加2倍。 吸烟者Fbg增高，与脑卒中有关。9、地区因素 北方多于南方，城市多于农村。,10,高血压的定义及分类,高血压的定义：未服抗高血压药情况下，SBP140mmHg,和/或DBP90mmHg，称为高血压。,表一 血压水平的定义和分类,11,高血压的定义及分类,12,高血压的定义及分类,13,高血压的定义及分类,1、低危组 男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。 2、中危组 高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应给予药物治疗。10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。 3、高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组。10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。 4、极高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病。10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。,14,高血压治疗的现代概念,高血压是一原因不明的疾病，多种因素可影响血压升高，故对高血压应该进行综合治疗。治疗目标 主要目标是最大限度地降低总心血管病死亡率和病残率，保护靶器官、提高生活质量。 对高血压的治疗 血压降到“正常”或理想水平，青中年宜降到130/85mmHg，同时应注意对危险因素的防治。,15,治疗的基本原则 1、高血压的治疗必须采取综合性措施，轻度高血压可先作非药物治疗，无效再药物治疗。如已有左室肥厚或冠心病，即使血压较低，亦应早采取药物治疗，避免靶器官损伤。 2、个体化原则：不是千篇一律的 阶梯治疗，应根据发病机理的不同，对药物反应不同选最适合的药物及剂量，达到最佳效果。以往的阶梯治疗，弊端不少，过于呆板，仅“烹饪学”，忽视了血液动力学变化，冠心病危险因子以及一些新药物出现。 3、除急症外，一般血压宜数日或1-2周内逐渐下降为好，避免短期内血压急下降，尤其是老年人。 4、血压一般控制在140/90mmHg以下，中青年宜降到130/85mmHg，对老年人，有脑A硬化，肾功能不全者血压控制在140-150/90-100mmHg即可。只降压也不减少心脑血管病，应同时治疗危险因素和吸烟，高脂血症、肥胖、胰岛素抵抗等。,高血压治疗的现代概念,16,治疗的基本原则 5、轻度高血压治疗1-3月，中度治疗2-4周后，血压不下降，则要加量或联合用药、换药。 6、原发性高血压要树立长期治疗的思想。轻度高血压治疗血压正常半年，可予停药观察定期随访。中重度高血压，经治血压正常半年后可停一种药或减量治疗，为血压再升高应重新开始治疗。 7、力求24小时控制在正常水平、降低夜间血压，遏制晨间血压升高。故应选用长效制剂，夜间血压升高者要晚间服药或用长效制剂。,高血压治疗的现代概念,17,一、非药物治疗 1、减肥、控制体重，体育运动 建议体重指数控制在24以下，体重下降5kg，则使高血压、肥胖、糖耐量、高胰岛素血症（HIS）、血脂异常和胰岛素抵抗（称为X综合症或IR综合症）得到改善。 运动可减肥，主张慢跑、快走等有氧运动。不主张激烈运动，特别是老人。 2、低盐饮食 流行病学证明血压与食盐有密切的关系。 高钠可导致： （1）钠水潴留，血容量高血压； （2）细胞膜离子转运异常，钠钾泵和钙泵入功能障碍，细胞内钠、钙离子，外周血管阻力，血压升高。我国目前食盐量约10-14克/日，高血压者限盐应5-7克/日，即减一半。,高血压治疗的现代概念,18,3、限制饮酒 饮酒过多可致高血压：（1）酒精刺激肾上腺皮质激素分泌，提高血浆儿茶酚胺水平；（2）饮酒期间肾上腺素释放增加；（3）长期饮酒影响细胞离子转运功能，钠钾泵异常，钠潴留，镁排除增多，钙增多，血管阻力；（4）酒精可使肾素血管紧张素醛固酮系统功能失调；（5）饮酒者高血压发生脑卒中比不饮酒者多3倍。适当饮酒对心血管有一定的好处，有人认为饮酒量与心血管病死亡率是“J”效应。 4、戒烟 吸烟猝死发生率增高5倍，高血压增高3-4倍。 A、RBC中CO，动脉氧含量不足，内膜下脂肪酸合成，BPC易聚于A壁，致AS； B、前列环素释放减少，对前列腺素前体的对抗减弱，诱BPC聚集。 C、促使儿茶酚胺释放，血管壁破坏，A收缩。 D、血中HDL-C，TC于沉积AS。 E、戒烟一年心血管病可见好转。,高血压治疗的现代概念,19,二、药物治疗 常用降压药 （一）利尿降压药 1、通过利尿排钠、减少血容量，降低心排量而降压，数周后血容量、钠总量趋于正常平衡，降压作用主要是通过降低血管平滑肌钠含量，减弱小A血管平滑肌对去甲肾、血管紧张素 II 的反应，使血管扩张，达到降压目的。 2、噻嗪类利尿药有排Na、排K及Cl的作用，长期应用可造成电解质紊乱。 3、噻嗪类在近曲小管与尿酸竞争同一载体干扰尿酸分泌，可造成高尿酸血症，痛风者忌用。 4、利尿剂使机体产生胰岛素抵抗，可抑制胰岛素释放及葡萄糖利用，使糖耐量降低，血糖升高。故糖尿病者不宜长期应用。 5、双克及氯噻酮可升高总胆固醇和TG，对HDL变化不大，速尿可降低HDL，使HDL/VLDL+VLDL比值明显降低，此作用小剂量时即有。 6、双克大剂量副作用多，故只服小剂量是12.5-25mg/QD，此时不一定补钾。 7、引达帕胺（钠催离、美利巴、寿比山）具体作用不清。适宜于老年人，轻度高血压及有糖尿病、高血脂者。如与其它降压药使用合用效果更佳。,20,高血压治疗的现代概念,（六）各类降压药的适应症与禁忌症一、利尿剂 （一）适应于 1、无利尿剂禁忌症时，可作为一线降压首选药或基础降压药。 2、高容量，低肾素型高血压（血容量多）。 3、高血压并水肿、心衰。 4、老年、更年期妇女、胰岛素抵抗、肥胖。（二）不适应于 1、低血钾 2、糖尿病 3、痛风、高尿酸 4、高脂血症 5、妊娠高血压 6、性功能障碍 7、低位低血压倾向 8、药物过敏,21,（二）受体阻滞剂 1、作用机制 阻滞CN的受体，使N兴奋 外交感N兴奋性。 阻滞触突前膜受体，使交感N末梢去甲肾上腺素释放减少。 抑制肾素释放，适宜于高肾素型高血压。 抑制心脏受体，使心率减慢、心收缩力减弱，心排血量降低，血压下降。 2、非选择性与选择性阻滞剂 非选择性阻滞剂可抑制1及2受体，选择性阻滞剂仅阻滞1受体。 非选择性： 心得安 1.8 : 1 选择性： 倍他乐克 1 : 20 氨酰心安 1 : 35 高选择性： 康可 1 : 75,高血压治疗的现代概念,22,高血压治疗的现代概念,3、内源性拟交感活性（ISA） 该作用与本身基础交感水平有关。当基础交感水平较低时，如休息、睡眠时，具有ISA 阻滞剂的阻滞作用较小，表现出拟交感作用，为心率升高，血压及心肌收缩力的变化。当交感水平较高时，则产生拮抗作用，对心率及心输出量降低作用较小，因此具有ISA的 在降压治疗心绞痛、心率失常、陈旧心梗方面的作用弱一些，而在哮喘、心衰方面的安全性要大一些。具 ISA 的 产生代谢紊乱。特别是脂肪代谢的影响较小，停药后的反跳作用也小。 4、脂溶性及水溶性阻滞剂： 脂溶性者易透过血脑屏障，利于脑血管病治疗。水溶性者对肾功不全者可产生积蓄作用。,23,常用 受体阻滞剂比较,24,高血压治疗的现代概念,二、受体阻滞剂 （一）适用于 1、年轻高血压者，尤其伴有交感兴奋或高肾素型高血压者。 2、高血压合并冠心病、劳力性心绞痛。 3、高心输出量型高血压和心动过速者。 4、作为一线降压药和其它药联用的基础药。 （二）不适用于 1、需胰岛素治疗的糖尿病。 2、高血脂症。 3、有精神抑郁症者。 （三）禁忌症 1、哮喘 2、慢性阻塞性肺病 3、病窦综合征 4、II以上A-V、B 5、收缩性心衰 6、雷诺氏病,25,高血压治疗的现代概念,（三）钙拮抗剂（ CaA ） 本类药物可阻止细胞膜上钙通道，使Ca2+内流减少，另可阻滞细胞内肌浆网及线粒体（钙库）的钙释放，而起到钙的拮抗作用。 分类 第一类：地尔硫卓和维拉帕米为代表，它们对心脏和血管平滑肌的作用大致相等，通过阻滞Ca2+内流，扩张血管平滑肌，同时作用于心脏，减弱心肌收缩力，作用于窦房结及房室交界组织，减慢心率，及房室传导速度，有治疗心律失常的作用。 第二类：二氢吡啶类（即：地平类）： 这类Ca-A对血管平滑肌的作用远比对心脏的作用大，小量使用，对心脏作用甚小，可视为强力的血管扩张剂 ，有时可反射性的引起心率增快。此外有的脂溶性Ca-A，还选择性的作用于脑血管，如氟桂唪、脑益嗪，适用于治疗脑血管病变。,26,高血压治疗的现代概念,临床应用 Ca-A由于作用机制和作用部位的不同在临床中用于很多疾病的治疗。 1、治疗高血压：Ca-A可松弛血管平滑肌，使血管扩张，是最常用的降压药，而且可使心肌肥厚减轻甚至逆转，故可作为一线降 压药。 2、防治心绞痛：Ca-A有扩张冠脉和解除冠脉痉挛的作用，可改善心肌供血，故可防治心绞痛，对变异性心绞痛疗效亦好。 3、抗动脉粥样硬化（AS）作用：Ca-A可减少A壁的损伤，对血管内膜有保护作用，抑制脂蛋白及胆固醇在A壁的沉积，故减轻AS。 4、对心肌梗塞有益：可减轻梗塞后心绞痛，扩冠，改善冠脉循环，缩小梗塞范围，但负性肌力作用可造成影响，应从小量用起。,27,高血压治疗的现代概念,5、肥厚性心肌病：降低心肌收缩力，缓解心肌肥厚矫正流出道的阻碍。 6、抗心律失常：通过对窦房结及A-V传导的阻滞，减慢心律，消除折返，达到治疗心律失常的目的，主要治疗室上速、房扑、房颤。 7、降低后负荷、减轻二、三尖瓣脱垂程度。 8、治疗心衰：用对血管有高选择性扩张作用的 Ca-A，降低后负荷，扩张冠脉，治疗心衰。 9、其它：治疗脑动脉硬化、脑血管病；治疗支气管痉挛、肠痉挛、胆绞痛、肾绞痛等。 副作用： 头痛、头胀、面部潮红、眩晕、末梢水肿、低血压，使用长效缓释剂型，可减少副作用，降压平稳，持续，保持24小时血压降至理想水平。,28,高血压治疗的现代概念,HOT研究：HOT (Hypertension Optimal Treatment) 研究目的: 分析主要心血管事件的发生目标与舒张压（ 80mmHg， 85mmHg， 90mmHg)之间的关系。 分析主要心血管事件发生与达到的舒张压之间的关系。 明确在抗高血压治疗中联合用小剂量阿斯匹林对降低心血管事件的用。 研究结论： 有效的血压降低可减少主要心血管事件的发生。 最佳舒张压为82.6mmHg，最佳收缩压为138.6mmHg ,即使血压低于此 水平也是最安全可靠的。 在血压控制良好的高血压病人中长期服小剂量乙酰水杨酸可降低心血 管事件的发生率15%。可降低致命和非致命急性心肌梗塞发生率36%， 对中风无影响。,29,高血压治疗的现代概念,尼群地平：最大作用1-2h，持续6-8h，属短效制剂，副作用多， 10mg 23 次/日伲福达（硝苯比啶控释片）拜心通：作用时间1224h，属缓释剂型。波依定（非洛地平）：长效制剂，作用24h，降压持续平稳，副作用少， 5mg QD。 (1)每天一次，平稳降压； (2)可单联用药或联合用药，效果好； (3)血管选择性高； (4)耐受性好。络活喜（苯磺酸、氨氯地平）欣络平（甲磺酸、氨氯地平）均为长效制剂，作用36h，降压持续平稳，副作用小，5mg QD,30,高血压治疗的现代概念,三、钙拮抗剂 （一）适用于 1、作为高血压一线用药。 2、高血压并冠心病、心绞痛、脑血管硬化及周围血管病变者。 3、老年性高血压，尤其是低肾素型。 4、与其它药联用治疗中重度高血压。 （二）不适用于 1、并收缩性心衰者，因有负性肌力作用。 2、硝苯地平不宜于心动过速。 3、维拉帕米不宜用于心动过缓，AV、B者此时尤不能与受体阻滞剂合用。,31,高血压治疗的现代概念,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 肾旁细胞 肾素 血管紧张素转换酶ACE 肝血管紧张素元 血管紧张素I 血管紧张素II AI AII 血管紧张素II： 1、直接使小A收缩，外周阻力增加。 2、交感神经冲动发放，血管收缩、心率增快。 3、刺激肾上腺皮质醛固分泌增加。 RAS是调节钾钠平衡、血容量、血压的重要环节，控制ACE，使AII，可使血压下降。,32,作用 1、良好的降血压作用，降压平稳。 2、作用时间长，一日一次可降低24小时血压。 3、扩张冠状动脉缓解心绞痛。 4、抗血管平滑肌增生，防止AS加重。 5、防止心肌肥大，逆转LVH。 6、对内皮功能有良好作用。 7、治疗心力衰竭。 8、改善胰岛素抵抗可用于糖尿病。 9、改善肾血流，肾功好转。 降低血压，减少心肌梗塞及心梗复发，减少心血管病的总死亡率，减少心血管事件，不影响肾功能，肾功不全者，糖可应用。 副作用 较少、多数轻微、多为头晕、头痛、虚弱恶心、腹泻、皮疹。其中以干咳多见，常因此而中止服药。,33,高血压治疗的现代概念,常用ACEI制剂： 卡托普利：巯甲丙脯酸 250mg 3次 开搏通 12.5mg 23次 依那普利：马来酸依那普利 10mg 3次 悦宁定 5mg 1次 培多普利：雅施达 4mg