机械通气的临床应用PPT课件

机械通气的临床应用,呼吸内科 林学军,机械通气的目的,是一种呼吸支持，而非病因治疗！临床目的： 1.纠正严重呼吸性酸中毒，维持适当的肺泡通气。 2.纠正低氧血症，缓解组织缺氧。 3.缓解呼吸窘迫。,机械通气的目的,4.使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能。5.预防或治疗肺不张。 6.允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。7.为减少全身或心肌耗氧。8.为降低颅内压。9.维持胸壁的稳定性。,机械通气的适应症,1.肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、重症肺炎、肺栓塞、肺水肿等。2.中枢神经系统疾病：外伤、出血、感染、水肿、镇痛或安定药物中毒等引起的中枢性呼衰。3.神经肌肉疾病：多发性肌炎、格林-巴利综合征、重症肌无力、有机磷中毒等。,机械通气的适应症,4.骨骼肌肉疾病：肺部外伤（连枷胸），脊柱侧弯后凸，肌营养不良，皮肌炎，严重营养不良。5.围手术期：各种外科的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗。6.心肺复苏术。,机械通气的相对禁忌症,1.气胸及纵隔气肿未行引流者2.肺大疱或肺囊肿3.低血容量性休克未补充血容量者4.大咯血合并呼吸衰竭5.活动性肺结核出现播散时,临床上判断是否行机械通气的参考条件,呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO250mmHg，尤其是吸氧后 8次/分，足以维持有效的 肺泡通气， 也能提供完全通气支持,常用通气模式的选择,部分通气支持： 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，即：部分通气支持要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一部分。 1）低频率的SIMV 或SIMV+PSV 2）压力支持通气（PSV） 3）BiPAP 和CPAP等。,常用通气模式,辅助控制通气（A/CV)同步间歇指令通气（SIMV）持续气道正压通气（CAPA)压力支持通气(PSV)双水平气道正压通气（BIPAP）,控制通气（CV）,也称间歇正压通气（IPPV).定义：呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,辅助通气（AV）,定义：由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。 应用的关键是预设的潮气量和触发灵敏度要恰当。,辅助控制通气（A-CV）,定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气，当患者呼吸频率高于预设呼吸频率时，呼吸机按预设潮气量和患者呼吸频率进行控制通气。适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。,辅助控制通气（A-CV）,不论患者有无自主呼吸，都是控制通气，患者的自主呼吸仅完成触发功能。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但也会造成呼吸肌肉功能废用，出现呼吸机依赖，脱机困难。,辅助控制通气（A-CV）,辅助控制通气（A-CV）,设置如下参数： 1.潮气量（VT） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq） 4.吸气流量（Flow） 5.吸气氧浓度（O2） 6.呼气末正压（PEEP） 7.触发流量（Trigger）或触发压力,辅助控制通气（A-CV）,同步间歇指令通气（SIMV）,间歇指令通气（IMV）：是指呼吸机按预设呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程由预设潮气量、吸气时间完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。若呼吸机送气与自主呼吸同步，则为同步间歇指令通气（SIMV）。,同步间歇指令通气（SIMV）,控制和自主呼吸相结合。病人能够获得预定的呼吸频率和潮气量，同时在指令性呼吸之间，可有病人的自主呼吸。自主呼吸可有PSV辅助。,同步间歇指令通气（SIMV）,支持水平可调范围大（0100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。用于机械通气的脱机过程，若设定呼吸频率2-4次/分，并能稳定持续数小时-24小时，即可脱机。因为有较大的支持程度变化范围，故可用于各种呼吸衰竭的治疗，尤其是有一定自主呼吸能力者。,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,设置如下参数： 1.潮气量（VT） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq）4.吸气流量（Flow） 5.吸气氧浓度（O2） 6.呼气末正压（PEEP） 7.触发流量（Trigger）,SIMV参数设置,同步间歇指令通气（SIMV）,CAPA（持续气道正压通气）,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。,CAPA（持续气道正压通气）,生理情况下是以大气压为基线进行呼吸，将该基线提高为正压，并在新的基线上进行自主呼吸即为CAPA。呼吸机并不对患者提供通气动力。作用同PEEP的生理作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道。,CAPA（持续气道正压通气）,不良反应：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官血流灌注。临床上多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和急性充血性心力衰竭患者。一般与其他模式联用，可用于撤机。,CAPA（持续气道正压通气）,设置参数如下： PEEP,CAPA参数设置,PSV(压力支持通气）,自主通气模式。由患者自主呼吸触发，呼吸机给予预设的通气压力支持。潮气量大小由患者自主呼吸用力和压力支持大小以及患者呼吸系统阻力和顺应性共同决定。呼吸机不控制患者呼吸形式。,PSV(压力支持通气）,用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足的患者。最大限度的保持患者自主呼吸功能，人机关系较好。与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求下不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。撤机的重要模式。当降至5-8cmH2O时可撤机。,PSV(压力支持通气）,PSV(压力支持通气）,设置如下参数： 1.触发灵敏度 2.支持压力 3.压力上升时间,PSV参数设置,BIPAP（双水平气道正压通气）,BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。,BIPAP（双水平气道正压通气）,BIPAP广泛适用于各类病人（包括无自主呼吸道拔管前的病人），通过逐步降低每分钟通气量中指令性通气的比例和降低附加的压力支持PSV，帮助病人逐步脱离机械通气，增强自主呼吸能力。减少创伤，减少镇静，一个通气模式从插管持续到撤机，患者更舒适，较少报警。,BIPAP（双水平气道正压通气）,BIPAP（双水平气道正压通气）,BIPAP（双水平气道正压通气）,设置如下参数： 1.吸气压力（Pinsp） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq） 4.吸气氧浓度（O2） 5.呼气末正压（PEEP） 6.触发流量（Trigger） 7.压力上升时间（Ramp）,BIPAP参数设置,机械通气参数的设置,1.潮气量：一般为612ml/kg，容量控制通气模式预置VT，压力控制通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。2.呼吸频率：（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；（3）应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,机械通气参数的设置,3.吸呼比（I/E）：一般为1/1.5-2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气，使吸气时间延长，平均气道压升高。4.吸氧浓度： FiO250%时需警惕氧中毒和吸收性肺不张。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,机械通气参数的设置,5.呼气末正压（PEEP):以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，一般3-5cmH2O，在低血容量、低血压、颅内高压和肺严重过度充气的患者应注意严格控制PEEP。6.吸气流速:成人一般为30-70 L/min，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,机械通气参数的设置,7.触发灵敏度：可选用流速触发或压力触发，压力触发水平一般设定在基础压力下0.5-1.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下1-3L/min。触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。具体根据病人自主吸气力量大小调整。,机械通气常见报警原因及处置,容量报警压力报警气源报警电源报警窒息报警,容量报警,潮气量或分钟通气量高限报警：设置比预设的潮气量和分钟通气量高10%-15%。 原因：1.自主呼吸增强。 2.报警限设置过低。 3.呼吸机参数设置不当。 4.患者焦虑、疼痛、体温上升、躁动、身体移动等。 5.呼气流量感应器上有水汽凝结或流量感应器损坏。处理方法：1.适当降低机械通气量。 2.调整报警限。 3.对因处理。 4.清洁或更换流量感应器并使之干燥。,容量报警,潮气量或分钟通气量低限报警：设置比预设的潮气量和分钟通气量低10%。 原因：1.气道漏气。 2.机械辅助通气不足。 3.自主呼吸减弱。 4.气道阻塞导致吸气阶段提早终止。处理方法：1.对因处理。 2.增加机械通气量。,压力报警,高压报警：报警限设置在气道峰压之上10cmH2O。原因：1.呼吸道阻塞：呼吸道积痰，支气管痉挛，通气 回路、气管导管曲折或受压。 2.患者激动、咳嗽、烦躁、想要交谈等。 3.肺顺应性降低。 4.人机对抗。 5.叹息通气时。处理方法：1.吸痰。2.调整导管位置。 3.调整报警上限。4药物对症治疗。,压力报警,低压报警：报警限设置比平均气道压低 5-10cmH2O。原因：1.通气回路脱落。 2.气管导管气囊破裂或充气不足。处理方法：1.迅速接好脱落管道。 2.气囊适量充气或更换导管。,气源报警,原因：1.压缩空气或氧气压力不对称。 2.报警限设置不当。 3.氧分析错误。处理方法：对因处理。,电源报警,原因：外接电源故障或蓄电池电力不足。 处理方法：对因处理。,窒息报警,原因：自主呼吸停止或触发灵敏度调节不 当。处理防法：对因处理。,人机对抗的常见原因,与患者相关的原因： 焦虑；人工气道问题；疼痛；分泌物；支气管痉挛；气胸；肺水肿；肺栓塞；动态过度通气；低氧血症；酸中毒；体位改变；药物原因；腹胀与呼吸机相关原因： 呼吸机脱接；通气系统漏气；通气管路功能故障；吸氧浓度不当；呼吸机调节不当,人机对抗的处理,积极寻找原因最为重要1.患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。2.呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等，予相应处理。3.呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。4.必要时可使用镇静或肌松剂。,人工气道的管理,吸入气体的加温加湿问题： 气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。吸痰： 每次吸痰前后予高浓度氧吸入1-2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染