基层高血压

北京市延庆区医院心内科 王立新,高血压,目录,CONTENTS,特点,1.适用：本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括：社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。2.管理对象：年龄18岁的成年高血压患者。3. 时间：2017年7月第1版发布，常规每两年修订一次。,目的,我国高血压患病人数已达2.7亿,管理团队,机构主要负责人,公共卫生医师,社区护士,家庭医生,高血压管理团队,配置基本设备,必备的设备,血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计，允许使用传统的台式水银柱血压计。血压计应定期校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。 其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，测量腰围的软尺。,高级设备,动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部X线检查设备及眼底检查设备等,保障基本药物,基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：A: ACEI和ARB。ACEI与ARB降压作用机制相似，应至少具备一种B:受体阻滞剂C: CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂D:利尿剂，噻嗪类利尿剂,基层高血压管理流程,合并症,冠心病,心力衰竭,慢性肾脏疾病,脑卒中,糖尿病,外周动脉粥样硬化病,高血压危害,高血压诊断,1、诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；2、家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段；3、动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。,一、血压测量,（一）测量方式,高血压诊断,1、安静放松：去除可能有影响的因素（测量前30 分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。2、位置规范：上臂袖带中心与心脏处于同一水平线上；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入1-2 指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。3、读数精准：电子血压计直接读；水银柱血压计，放气过程中听到的第1 音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0，2，4，6，8 结尾， 如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0 或5 的血压值。,（二）测量方法,一、血压测量,高血压诊断,1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压 140 mmHg 和/ 或舒张压 90 mmHg，建议在4 周内复查两次，非同日3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压 180 mmHg 和/ 或舒张压 110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。无条件的，建议转诊。,二、诊断标准,高血压诊断,3、注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。4、特殊定义：白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。单纯性收缩期高血压：收缩压 140mmHg 和舒张压 90mmHg。,二、诊断标准,诊室及诊室外高血压诊断标准,高血压诊断,1.目的：心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。2.内容：病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史；吸烟、饮酒史。体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等。辅助检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。,三、评估,高血压治疗,一、治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。,高血压治疗,二、降压目标1.一般高血压患者，收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg 即为达标；2.年龄 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，收缩压 150mmHg 且舒张压2 min）。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/31/2 量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,利尿剂,当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。,分娩时机和方式,子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,分娩时机和方式,1、终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后（-B）。（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕 26 周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕 28 周34 周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构（ -C）。孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。,分娩时机和方式,2、终止妊娠指征：（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。（2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。,分娩时机和方式,3. 终止妊娠的方式：（1）阴道试产（2）剖宫产,分娩时机和方式,4. 分娩期间的注意事项：（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg（-2B）；（3）监测胎心率变化；（4）积极预防产后出血（-A）；（5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（-3D）。,子痫的处理,产后处理,1.重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448 h，预防产后子痫。2.子痫前期孕妇产后36 d是产褥期血压高峰期，如产后血压升高150/100 mmHg 应继续给予降压治疗。3.哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药（ -B）。,四、管理,（一）危重患者转诊各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。,四、管理,（二）产后随访产后 6 周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。（三）生活健康指导妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压（-2B）、肾病（-2B）、血栓形成（-2C）的风险增加。应充分告知患者上述风