利尿药和脱水药

第二十四章 利 尿 药,第一节 利尿药作用的生理学基础,内容提要,第二节 常用利尿药,学习重点,典型试题,肾脏泌尿生理过程,2.肾小管和集合管 重吸收及分泌 终尿,1.肾小球滤过 原尿,第一节 利尿药作用的生理学基础,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被肾小管重吸收,一、肾小球滤过,注：氨茶碱、地高辛增加原尿量，但终尿量并不能明显,二、肾小管和集合管重吸收,是利尿药的作用部位减少肾小管对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用。,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,NaHCO3,NaCl,H2O,肾小球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小管转运系统及利尿药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,Na+通过近曲小管管腔面（顶质膜）的Na-H交换子重吸收进入细胞内，与细胞内的H交换。,1.近曲小管,重吸收原尿中：85%NaHCO3及40%NaCL。,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,乙酰唑胺抑制碳酸酐酶活性，可增加NaHCO3的排泄，但后段肾小管对Na+的再吸收代偿性增多，故产生弱的排钠利尿作用。,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部,NaCl重吸收依赖于Na+-K+-2Cl-共转运子。进入细胞内Na+由间液侧膜上的Na-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，K+又返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Mg2+和Ca2+重吸收。,重吸收原尿中：30%35%的Na对水的通透性低,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支粗段,Mg2+ Ca2+,(+)电位,随着NaCl的重吸收，使尿液稀释（低渗）。重吸收的Na+与尿素一起维持髓质的高渗，当尿液流经集合管时，在抗利尿激素(ADH)调节下，大量水被再吸收，使尿液浓缩。,尿液的稀释和浓缩,上皮细胞,间液,速尿选择性阻断Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制此段NaCl的重吸收，既降低肾的稀释，又降低浓缩功能，排出大量接近于等渗尿液，利尿作用强大。,Mg2+ Ca2+,速尿,NaCl通过Na+-Cl-共转运子重吸收。中效利尿,3.远曲小管近端,重吸收原尿中：10%的Na+,Na+通过Na+-K+交换进入细胞内，驱动K+分泌。 醛固酮与醛固酮受体结合，产生醛固酮诱导蛋白，从而增加Na+ 、K+通道的活性，促进Na+的重吸收以及K+的分泌。,4.远曲小管和集合管,重吸收原尿中：3.5%的Na+,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,螺内酯竞争醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,NaHCO3,NaCl,H2O,肾小球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小球转运系统及利尿药和脱水药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,呋塞米 (furosemide，速尿)依他尼酸 (ethacrynic acid，利尿酸)布美他尼（bumetanide）比速尿强40倍(欧洲),一、袢利尿药,第二节 常用利尿药,1.利尿作用 1)特点：强/速/短效2)部位：？3)机制：？注1：因降低K+再循环导致的管腔正电位抑制Ca2+、Mg2+重吸收治高钙血症；注2：抑制CAHCO3-排出增加4)影响离子：低Na+、K+、CI-、Ca2+、Mg2+、HCO3-,iv5m起效-维持2-3h,2.扩张血管：扩小A肾血流量小管萎缩和坏防治肾衰 扩小V回心血量心脏负荷肺水肿,1.扩张小V心脏负荷急性肺水肿（首:呋iv） 利尿血浆渗透压脑水肿（首:呋甘）2.严重水肿：其他药无效的心/肝/肾性水肿。3.急慢性肾衰：（多巴胺？）4.高钙（钾）血症：+iv NS5.加速某些毒物的排泄：经肾排泄药(结合输液),1.水与电解质紊乱 低血容量/低钾/低钠/低氯性碱血症/低镁。注：低钾强心苷中毒和肝昏迷，应？答：补钾或加服保钾利尿药,2.耳毒性(临表?)同用耳毒性药易发生；发生机制：内耳淋巴液电解质成分改变，耳蜗管基底毛细胞损伤有关；布美他尼耳毒性最小；,3.高尿酸血症 痛风者禁用1）促进近曲小管尿酸重吸收2）其和尿酸在近曲小管竞争性抑制分泌4.其他：恶心、呕吐，大剂量可出现胃肠出血。偶见皮疹、wbc、plt减少。,二、噻嗪类及类似噻嗪类,噻嗪类：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,类似噻嗪类：吲哒帕胺（indapamide） 美托拉宗（metolazone）,1.利尿 1）特点：温和、持久。 2）部位：？ 3）机制：？注1：促进远曲小管Ca2+重吸收减少管腔中Ca2+沉积治高尿钙引起的肾结石高钙注2：抑制CAHCO3-排出增加4）影响离子：低 Na+、CI-、K+ 、HCO3- 、高钙,因远曲小管Na+增加，促进了Na+-K+交换,2h起效-维持12h,2.抗利尿 对尿崩症者能明显减少尿量及口渴症状3.降压 机制： 早期：利尿、血容量减少 长期：2-4W后，扩张外周血管,1.水肿 对轻中度心性水肿疗效好，但应注？ 对肝性腹水也应注？ 答：低钾诱发强心苷中毒和肝昏迷？2.高血压3.尿崩症4.高尿钙伴有肾结石,1.电解质紊乱2.高尿酸血症 3.代谢变化：高血糖、高血脂 糖尿病、高脂血症者？注：吲达帕胺对血糖和血脂几乎无影响。4.其他：皮疹/光敏性皮炎/偶贫血、plt减少,三、保钾利尿药,（一）醛固酮受体拮抗药：螺内酯(安体舒通),利尿作用1.特点：弱，缓慢而持久。2.部位：？3.机制：醛固酮受体拮抗剂4.影响离子：血K增高,24h起效-维持72h,1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合征水肿2.充血性心力衰竭：,临床应用及不良反应,高血钾/性激素样副作用?/反应(头痛困倦),依普利酮（eplerenone）,2002年9月FDA批准的选择性醛固酮受体拮抗剂。拮抗醛固酮受体的活性是螺内酯两倍吸收不受食物影响，Cmax1.5h，T1/25h无性激素样副作用（而对雄激素受体亲和力低）,三、保钾利尿药,（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药：氨苯蝶啶阿米洛利,利尿作用1.特点：弱，较螺内酯快而短。2.部位：？3.机制：抑制Na通道抑制Na-K交换排Na保K4 .影响离子：血K,3h起效-维持12h,与排钾利尿药合用，治疗各种原因引起的顽固性水肿,临床应用及不良反应,长期高血钾/胃肠/巨幼红细胞贫血：抑制FH2还原酶,四、碳酸酐酶抑制药,利尿作用及临床应用1.特点：弱2.部位：？3.机制：? NaHCO3的排泄碱化尿液4.影响离子：血K、血HCO3纠正代碱,注：抑制睫状体上皮细胞和脑细胞中的CA 房水和脑脊液生成治青光眼和脑水肿(高山病),高山病：3000米，无力/头晕/头痛/失眠，攀登前24h用,特点：1.iv后不易通过毛细血管进入组织提高血 浆渗透压组织脱水2.易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收 提高小管腔渗透压渗透性利尿,五、渗透性利尿药,20高渗溶液iv或iv.drip。,1.iv迅速组织脱水降低颅内压和眼内压。,药理作用和临床应用,脑水肿、颅内压增高：首选青光眼： 急性发作,2.Po渗透性腹泻促进毒物排出,3.iv渗透性利尿预防肾小管坏死此外，肾组织脱水减轻肾间质水肿,预防肾衰,少见，注射过快可引起一过性头痛、头晕、视力模糊。禁用：心功能不全者、颅内有出血者,因脱水过快血容量迅速使回心血量心负荷,25%山梨醇 1.因进入机体部分转化为果糖，故疗效较弱2.易溶于水且价廉。,50%高渗葡萄糖 部分药物从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱而短；与甘露醇合用于脑水肿或肺水肿。,利尿药分哪几大类？各代表药物？ 分别说明其利尿作用特点、作用部位、机制及临床应用和不良反应。（可列表）,学习重点环节,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,NaHCO3,NaCl,H2O,肾小球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小球转运系统及利尿药和脱水药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,1.不属于呋塞米适应症的是： A.充血性心衰 B.急性肺水肿 C.低血钙 D.急性肾衰竭 2.与氨基糖苷类合用加重耳毒性的是: A.依他尼酸 B.乙酰唑胺 C.氢氯噻嗪 D.螺内酯,典型试题,病例题,患者男性，65岁。诊断患有高血压病，长期服用噻嗪类利尿药，除进食低脂肪、低盐食物外，护士应该告诉患者进食哪种元素含量高的食物：A.钙 B.镁 C.铁 D.钾 E.锌,病例处方分析题,李某，男，51岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么？RP：硫酸庆大霉素注射液 8万U6 用法：8万U / 次 bid im 5%葡萄糖氯化钠注射液 500 ml 3 呋塞米注射液 20mg 3 用法：1次