ICU休克患者的镇痛镇静-秦秉玉

休克患者的镇痛镇静秦秉玉河南省人民医院重症医学部病例—病情简介患者赵XX，女性，37岁主因“外伤致昏迷2小时，肢体伴剧痛活动障碍7小时”入院。于2016-04-06急诊入院。既往史：3年前因“风心病，二尖瓣狭窄”行“二尖瓣球囊扩张术”，平素睡觉不能平卧。3伤后3小时转我院急诊科，随即转我科伤后1小时意识恢复，自述恶心、口渴4.5（20:10）车祸后当即昏迷，40分钟后送至医院，BP测不出，立即抗休克影像学检查：下肢和骨盆粉碎性骨折。病情演变T36.0℃心率149次/分呼吸40次/分血压93/61mmHg神志淡漠，痛苦面容，瞳孔等大等圆（约2.5mm），光发射正常，颈无抵抗，病理征阴性；胸廓挤压阴性，呼吸浅快窘迫，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音；房颤心律，可闻及3级收缩期病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及；左下肢中段畸形，双足足背动脉有波动，指端湿冷三次评估初期评估复苏/干预二次评估干预呼吸循环意识①呼吸40次/分血气PaCO227.2

PaO2174.6

气道通畅②房颤心率149次/分血压93/61mmHg，CVP9mmHg，BNP149，Lac6.29，指端湿冷③意识淡漠初步诊断：1.失血性休克2.

骨盆粉碎性骨折3.左下肢粉碎性骨折4.心功能不全NYHYIII级5.二尖瓣轻-中度狭窄并中度关闭不全6.三尖瓣中度反流7.肺动脉高压（中度）病情分析-HR增高氧供＜氧耗氧耗发热：感染＆非感染应激：疼痛、焦虑、恐惧、内环境紊乱代谢性疾病：甲亢、肾上腺皮质亢进寒颤、癫痫氧供乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧氧源、通气不足弥散障碍：面积、距离通气/血流失衡：ARDS容量、心功能、梗阻（肺栓塞、心包）、右向左分流血红蛋白量和质目前休克存在“容量”和“心功能”两方面原因。如何实施镇痛镇静？内容梗概休克定义及本质休克病理生理改变-MODS休克治疗四阶段与镇痛镇静策略内容梗概休克定义及本质休克病理生理改变-MODS休克治疗四阶段与镇痛镇静策略Shockistheclinicalexpressionofcirculatoryfailurethatresultsininadequatecellularoxygenutilization

氧耗氧供何为“休克”？休克本质：氧供需失衡致组织缺氧。Vincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.应激反应全身/局部氧供减少多器官障碍XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环失调细胞水肿/损伤炎症反应休克的本质内容梗概休克定义及本质休克病理生理改变-MODS休克治疗与镇痛镇静策略休克与MODS休克血容量减少心肌收缩力下降血管扩张，血管床容量增加交感肾上腺髓质系统兴奋性增强儿茶酚胺释放增加肺毛细血管内皮损伤；肺内DIC；表面活性物质减少；炎性细胞激活。休克肺（shocklung）肾血流减少，GFR↓；进展则肾小管坏死。器质性肾损伤BP↓→心肌缺血；功能性细胞外液减少，组织灌注不足；心肌微循环DIC；心衰加重脑灌注减少→脑缺血；脑微循环血栓形成和出血；释放内啡肽脑功能障碍肝脏、胃肠道缺氧肝损伤，应激性溃疡广泛激活的炎症反应休克与MODS休克血容量减少心肌收缩力下降血管扩张，血管床容量增加交感肾上腺髓质系统兴奋性增强儿茶酚胺释放增加肺毛细血管内皮损伤；肺内DIC；表面活性物质减少；炎性细胞激活。休克肺（shocklung）肾血流减少，GFR↓；进展则肾小管坏死。器质性肾损伤BP↓→心肌缺血；功能性细胞外液减少，组织灌注不足；心肌微循环DIC；心衰加重脑灌注减少→脑缺血；脑微循环血栓形成和出血；释放内啡肽脑功能障碍肝脏、胃肠道缺氧肝损伤，应激性溃疡广泛激活的炎症反应镇痛镇静抑制交感兴奋，抑制炎症反应，保护脏器，阻断MODS发生，中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋

帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。

减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。

降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害

重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002镇痛镇静降低应激反应AnesthAnalg2002;95:417镇痛镇静显著降低氧耗AmJRespirCritCareMed.1996;153(3):1012-8.镇痛镇静可调节炎症细胞因子的产生休克复苏镇静后30min各指标变化休克复苏镇静后4h各指标变化镇痛镇静改善微循环障碍马朋林等，基础医学与临床。2000.20（1），77-80适度的镇痛镇静改善器官功能GOT/GPTBUN/CrLDH/CPKLeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.适度的镇静改善器官功能LeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.内容梗概休克定义及本质休克病理生理改变-MODS休克治疗四阶段与镇痛镇静策略休克治疗四阶段与镇痛镇静SalvageObtaina

minimal

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bloodpressurePerform

lifesaving

measures

OptimizationProvide

adequate

oxygen

availabilityOptimize

cardiacoutput,

SvO2,lactateStabilizationProvideorganSupportMinimize

complicationsDe-escalationWeanfrom

vasoactive

agentsAchievea

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fluidbalanceVincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.感染性休克-------利用障碍，氧摄取率减少；心源性休克-------灌注不足，氧摄取率高；感染性休克-------利用障碍，氧摄取率减少；抗感染治疗，糖皮质激素的使用心源性休克-------纠正诱发心功能不全的诱因，强心药的使用小结：休克代偿意义休克交感肾上腺髓质系统兴奋性增强儿茶酚胺释放增加HR加快，心肌收缩力增强，外周阻力增加。内脏小血管强烈收缩；皮肤血管收缩，皮肤缺血回心血量增加，血液重新分布，维持血压稳定，保障心、脑重要脏器血供。镇痛镇静与休克代偿休克交感肾上腺髓质系统兴奋性增强儿茶酚胺释放增加HR加快，心肌收缩力增强，外周阻力增加。内脏小血管强烈收缩；皮肤血管收缩，皮肤缺血回心血量增加，血液重新分布，维持血压稳定，保障心、脑重要脏器血供。镇痛镇静休克治疗四阶段与镇痛镇静SalvageObtaina

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JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.镇痛镇静前调整心脏前负荷，镇痛+循环干扰小的镇静药物。α2-受体激动剂有外周血管收缩作用，无心肌抑制作用，导致血压下降的风险较小。休克患者安全镇静需熟悉休克患者的镇静原则镇静前提：积极抗休克镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量等），后负荷及泵功能镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改善后实施镇痛镇静治疗镇静深度：以小剂量浅镇静为宜监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必要时应给予血管活性药物等重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快，勿盲目给予药物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静该患者HR增高病情分析氧供＜氧耗氧耗发热：感染＆非感染应激：疼痛、焦虑、恐惧、内环境紊乱代谢性疾病：甲亢、肾上腺皮质亢进寒颤、癫痫氧供乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧氧源、通气不足弥散障碍：面积、距离通气/血流失衡：ARDS容量、心功能、梗阻（肺栓塞、心包）、右向左分流血红蛋白量和质该患者镇痛镇静方案＋舒芬太尼5ml/h(100ug/50ml）CPOT:0右美托咪定3ml/h(200ug/ml)RASS：1羟乙基淀粉溶液250ml20min输入，BP100-110/60-70mmHg，CVP9mmHg→13mmHgBP90-100/50-60mmHg，CVP13mmHg→7mmHg，HR140→110-120bpm，剩余羟乙基淀粉溶液250ml20min输入，血压基本维持正常水平。休克治疗四阶段与镇痛镇静SalvageObtaina

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JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.镇痛镇静前调整心脏前负荷，镇痛+循环干扰小的镇静药物。镇痛镇静降低氧耗，消除氧债镇痛镇静时，注意心功能维护该患者镇痛镇静方案＋舒芬太尼5ml/h(100ug/50ml）CPOT:0右美托咪定3ml/h(200ug/ml)RASS：1羟乙基淀粉溶液250ml20min输入，BP100-110/60-70mmHg，CVP9mmHg→13mmHgBP90-100/50-60mmHg，CVP13mmHg→7mmHg，HR140→110-120bpm，剩余羟乙基淀粉溶液250ml20min输入，血压基本维持正常水平。容量负荷过重，给予利尿，反应不好，怎么办？治疗策略强心治疗多巴酚丁胺5ug/kg/min合理镇痛镇静合理选药:?合适深度利尿

2

受体生理机制

药理特点符合患者病理生理状态。治疗策略强心治疗多巴酚丁胺5ug/kg/min合理镇痛镇静合理