胸部损伤课件

胸 部 损 伤Thoracic Trauma,抚州市第一人民医院 熊建华,创伤性窒息,概 论,肋 骨 骨 折,气 胸,血 胸,肺 损 伤,气管、主支气管损伤,心 脏 损 伤,膈 肌 损 伤,第一节 概 述,胸部损伤主体,胸壁,胸膜及胸膜腔,胸腔内脏器,骨性结构：胸椎/ 胸骨/肋骨,软组织：皮肤/神经/ 肌肉/血管,壁层、脏层胸膜胸膜腔负压,双肺、心脏大血管、气管、食管,胸膜腔： 密闭而且负压 呼气时-3-5cmH2O 吸气时-8-10cmH2O 之间差约为5cmH2O胸内组织器官： 肺脏 气管 食管 心脏 胸内大血管 上腔静脉 下腔静脉 胸导管等,胸部生理： 骨性胸廓： 支撑保护胸内脏器 参与呼吸胸 膜 腔： 维持纵隔居中 保持肺脏膨胀膈 肌： 分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸,病因及分类,(相通)开放性胸外伤,(不相通)闭合性胸外伤,常见病因,挤压伤钝器伤冲击伤,锐器伤火器伤,胸膜腔,根据胸膜腔是否与外界空气相通,病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲 胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气 膈肌破裂：膈疝,院前急救,内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理,院内急救示意图,急诊开胸探查手术指征,胸腔进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内较大异物,急诊室开胸探查指征,1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存 在急性心包填塞者,第二节 肋骨骨折Rib Fracture,病因：直接暴力 间接暴力 病理性47肋最易骨折812肋骨折-暴力很大-注意内脏的损伤单根肋骨骨折多根单处骨折多根多处骨折-连枷胸（flail chest）,骨性胸廓,临床表现,疼痛压痛骨断端伤及胸膜、血管、肺 气胸、血胸、皮下气肿、咯血连枷胸反常呼吸运动纵隔扑动肺挫伤-间质或肺泡水肿-换气障碍-呼吸困难,连枷胸骨性破坏,反常呼吸运动及纵隔扑动,反常呼吸运动病理生理,影响肺通气 缺氧、CO2 潴留 肺内气体重复交换 纵隔扑动静脉扭曲-影响回流循环障碍,诊 断,病史临床表现X线胸片 可显示肋骨骨折线及错位 无法显示肋软骨骨折,治疗原则,镇痛（口服静脉神经阻滞硬膜外置管）保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管）固定胸廓 无或轻度反常运动者（弹性）绷带 呼气末 由下向上 反常运动明显者 胸壁外牵引 型呼衰 呼吸机正压通气 开放性骨折需彻底清创，固定肋骨防治并发症,第三节 胸骨骨折sternum fracture,直接暴力交通事故，驾驶员多为横断骨折胸骨角或胸骨体部胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏及大血管损伤,第四节 气 胸pneumothorax,定义 病因 自发性 其他肺部疾病并发症 外 伤（锐性、钝性） 医源性（手术、穿刺、医疗操作）,胸膜腔积气,分 类,气胸,闭合性,开放性,张力性,胸腔与外界无交通,空气自胸壁缺损处自由进出,单向活瓣,临床其他常见气胸,自发性气胸（闭合性）局限性气胸（胸膜粘连）,闭合性气胸 closed pneumothorax,定义： 气胸趋于稳定 不再有气体进入胸膜腔 胸腔与外界无持续交通 胸腔压力低于大气压,病理生理：1、伤侧肺受压萎陷-肺呼吸面积小-肺通气减少；换气功能下降 -通气血流比率失衡2、纵隔被压向健侧-健侧肺也压-通气障碍,临床症状,根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者无症状 重者呼吸困难,体检： 视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低,X 线： 肺萎陷 胸膜腔积气 可有少量积液,治疗： 轻度、病程长 不需处理 1-2周可自行吸收 发病急、大量 胸穿抽气 胸腔闭式引流 应用抗生素,开放性气胸 open pneumothorax,定义： 胸膜腔与外界有交通 空气随呼吸自由进出胸膜腔 胸膜腔内压力与大气压相等,一个问题： 开放性损伤和开放性气胸是什么关系？,病 生 伤侧肺完全萎陷-丧失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限 纵隔扑动,临床表现 表现： 明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫 胸部吸允伤口 查体： 视 伤侧胸部饱满 触 气管向健侧移位 叩 伤侧胸部叩诊鼓音 听 呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,治 疗,现场急救要点：立即变开放为闭合院内进一步处理： 给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口 闭式引流 抗生素,张力性气胸tension pneumothorax,(压力高于大气压,又称高压性气胸)病因：较大肺大疱破裂、 较深肺裂伤 气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单向活瓣 吸气时活瓣开放，空气进入胸腔 呼气时活瓣关闭，空气无法溢出 气体单向进入胸膜腔使压力不断升高,一个问题： 开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力性气胸，是否正确？,病理生理： 伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿,形成机制及病理生理图示,临床表现 极度呼吸困难 端坐呼吸 烦躁 意识障碍 紫绀 大汗淋漓,查 体 视 患侧胸部饱满 颈静脉怒张 触 气管向健侧移位 皮下气肿 叩 患侧胸部扣诊鼓音 听 呼吸音消失,X线表现 胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位,治 疗,急救处理 原则 立即排气 方法 针头排气 带指套排气进一步处理 闭式引流 抗生素预防感染,迅速致死的危急重症！,胸腔闭式引流术的适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,气胸闭式引流方法： 第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间,第五节 血 胸hemothorax,定义 胸膜腔积血 积血来源,胸壁软组织,肺组织,心脏大血管,肋间血管,量少多可自凝,量较大常需手术,量少多可自凝,量极大需紧急抢救,病理生理,大量失血 失血性休克,迅速大量出血 凝固性血胸 机化 纤维板形成 呼吸功能障碍,血液积聚 压力增高 肺萎陷 纵隔移位 呼吸障碍 循环障碍,感染 脓胸, 0.5L 0.51.0L 1L,进行性血胸的判定 持续脉快、低血压，补充容量血压仍不稳定 闭式引流量每小时超过200ml.连续3小时 血红蛋白、红细胞计数和压积进行性降低 引流液血红蛋白、红细胞计数与外周血接近,血胸并发感染的判断 全身表现 畏寒、高热等 抽积血1ml，加5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物 白细胞增多，红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌,治 疗,非进行性血胸 胸穿闭式引流进行性血胸 输血 积极防治休克 开胸探查止血凝固性血胸 病情稳定后尽早手术清除积血 及血块,第六节 肺损伤,肺裂伤 锐器伤 血气胸 肺内血肿,肺挫伤 钝性伤 肺水肿 换气障碍 低氧血症,肺爆震伤 战伤 肺出血 肺水肿 肺破裂 肺大泡,治 疗,对症支持改善维持呼吸功能 为重点严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗,第七节 气管与主支气管损伤,发生机制钝性损伤 胸部受压骤然屏气-气管内压力骤增 胸部前后受压-气管分叉处强力牵拉 减速和旋转-剪切力作用于肺门气管 头颈部猛力后仰-胸廓入口气管过伸 开放性损伤 直接与伤道或弹道路径有关,主支气管损伤major bronchial injury,多发生在距隆突23cm段左主支气管较长，损伤几率大以下情况需怀疑此损伤 1、严重纵隔气肿和皮下气肿 2、张力性气胸 3、胸腔持续漏气或肺无法复张 4、X线显示肺塌陷，垂叶征纤维支气管镜检查可明确,主支气管损伤的治疗 保持呼吸通畅 纠正休克 缓解张力性气胸 尽早开胸探查行支气管修补成形术 对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除,气管损伤,破裂 断裂 软骨环破坏-气管软化临床表现 咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变 咯血、颈部或纵隔皮下气肿,气管损伤的治 疗 紧急气管插管（可支气管镜辅助） 保持呼吸道通畅 急诊手术修补成形,第八节 心脏损伤cardiac injury,少见 多发趋势分类 钝性挫伤 开放性损伤（非穿透伤/穿透伤）,钝性损伤blunt cardiac injury,绝大多数现场死亡 轻者多为无症状的心肌挫伤 重者大面积心肌出血坏死/心内结构损伤 致死原因多为严重心律失常或心力衰竭治疗 静养 监护 对症 主要针对心律失常和心衰的防治,开放性损伤,多为火器或锐器伤分为非穿透伤/穿透伤（非贯通伤/贯通伤）临床表现 贝克三联征（Beck triad） 颈静脉怒张 心音遥远 动脉压下降 失血性休克 心律失常,诊断要点 伤口位于心脏投影区或附近 病程短 贝克三联征/失血性休克/大量血胸 高度怀疑者应尽早手术探查,不应因进行各种 辅助检查而贻误救治时机,治 疗 心包填塞或失血性休克者-急诊室开胸 病情尚稳定者积极抗休克同时急诊手术室探查修补 非贯通伤仅行单纯心脏修补即可 贯通伤需注意排除心内结构的损伤,必要时需急诊体外循环下进行心内直视手术,第九节 膈肌损伤diaphragmatic injury,分 类 穿透性损伤 多为火器或锐器伤 多伴失血性休克 钝性损伤 暴力大 常伴多部位损伤 往往数年后发生膈疝,穿透性膈肌损伤penetrating diaphragmatic injury,下胸部或上腹部穿透性损伤胸腹联合伤（thoracoabdominal injury） 腹胸联合伤（abdominothoracic injury）胸部损伤脏器常见为肺、心脏腹部损伤脏器常见为肝、脾,临床表现,伤口出血 失血性休克胸部表现 血胸 血气胸 心包积液腹部表现 积血 积气 腹膜炎（空腔脏器受损）,辅助检查 床旁B超 胸腹X线 、CT 胸腔、腹腔穿刺（简单有效）治 疗 急诊手术,钝性膈肌损伤blunt diaphragmatic injury,胸腹压力梯度骤增交通事故和高空坠落最常见多位于左侧常位于中心腱和膈肌周边附着处裂口较大 形成膈疝 疝内容胃、脾、结肠,临床表现 血气胸 伤侧呼吸音减弱 叩诊浊音或鼓音 消化道梗阻或腹膜炎症状 辅助检查 胸腹平片（禁止气钡双重造影） 慎作穿刺,注意轻者往往早期无法确诊后期出现膈疝 治 疗 一旦高度怀疑 尽早手术探查修补,第十节 创伤性窒息traumatic asphyxia,定义 钝性暴力作用于胸部