骨创伤术前镇痛PPT课件

,骨创伤术前镇痛,北京协和医院麻醉科徐仲煌2016.11.27,2018/6/23,概述,1,骨创伤术前镇痛,不论何种创伤，疼痛迅速发生且普遍存在,绝大部分患者镇痛欠佳， 疼痛被低估+镇痛剂量不足,缺乏高质量的循证医学研究,1,2,3,American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 901906,神经内分泌反应，高分解代谢状态,炎性反应，高凝状态、DVT、心肌缺血,交感张力增加，急性冠脉事件,胃肠蠕动功能减退，肠梗阻,呼吸浅快，肺部并发症,中枢敏化，术后疼痛及慢性疼痛,1,2,3,4,5,6,术前镇痛不足的后果,Pain 84 (2000) 169173,骨创伤患者的镇痛策略,2,全身镇痛药物,曲马多、氯胺酮,对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药,阿片类药物,1,2,4,3,充分镇痛需要同时抑制外周和中枢的痛觉敏化1,2,11,促炎因子,COX-2,PGE2,Na+通道,Glu,SP,+,+,+,-,缓激肽,手术创伤,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,疼痛,COX-2,PGE2,伤害感受器,血脑屏障,+,+,+,外周痛觉敏化,IL-1,中枢痛觉敏化,1. 成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志. 2010;3(26),3:190-6.2. 徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;3(27),3:299-301.,COX-2：环氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1：白介素1SP：P物质，痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu：谷氨酸，脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质,选择性COX-2抑制剂能够透过血脑屏障具有中枢外周双重镇痛优势1,12,促炎因子,COX-2,PGE2,Na+通道,Glu,SP,+,+,+,-,缓激肽,手术创伤,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,疼痛,COX-2,PGE2,伤害感受器,血脑屏障,+,+,+,外周痛觉敏化,IL-1,中枢痛觉敏化2,COX-2：环氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1：白介素1SP：P物质，痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu：谷氨酸，脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质,1. Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.2. Koppert W,et al. Pain. 2004 Mar;108(1-2):148-533. Stichtenoth DO, Frlich JC. Drug. 2003; 63(1): 33-45,1,3,2018/6/23,干扰意识状态评估,掩盖病情（e.g腹部体征）,导致血流动力学变化及呼吸抑制,全身镇痛药物的使用顾虑,其他导致镇痛不足的常见因素,需建立静脉通路,阿片类药物不易获得、需签署知情同意书,镇痛药物剂量、使用方法不正确,患者自控镇痛技术,背景量增加呼吸抑制风险,提升患者满意度,在一定程度上避免过度镇静、呼吸抑制,吸入性药物,1,2,3,一氧化氮（笑气），在美国有着超过30年的创伤后院前使用史,安全有效（疼痛缓解率80%），特别对于儿童。,限制因素多（e.g.气胸），1015%恶心呕吐率,Prehosp Emerg Care 2003;7:4828.,区域镇痛技术,1,2,3,法国、英国应用较中、美普遍，特别是髋部、股骨骨折,同样适用于野外/战地急救,镇痛同时改善血运,Emerg Med Clin North Am2005;23:585 601.,可单次/连续给药,4,星状神经节阻滞用于上肢骨折术前镇痛,Anaesthesia 2014, 69, 954960,充分镇痛，显著降低VAS评分,增加患肢血供，洗脱炎性物质,降低交感张力，预防中枢敏化，恢复躯体感觉,与常规区域镇痛相较，不影响患肢运动/感觉,非药物治疗,Emerg Med Clin North Am2005;23:585 601.,夹板固定疗法,针灸,经皮电刺激,多模式镇痛,多模式镇痛,To preempt the pain as much as possible, rather than “chase the pain”,目标,病例分享,3,-F/85，摔伤后左髋股骨粗隆间骨折，伴剧烈疼痛-既往：帕金森病20y+，HTN，空腹血压可达200/mmHg，饱餐 后血压可低至70/40mmHg，不服用降压药物-内分泌科会诊意见：术前建议除外嗜铬细胞瘤,D2：股神经周围置管术,1,2,3,超声引导下，逆向置管,0.5%罗哌卡因20ml+1%利多卡因15ml,入室谵妄，全身麻醉下,患者自控镇痛装置，背景量6ml/h，单次给药量6ml,4,D4：左股骨转子间骨折闭合复位内固定术,1,2,3,超声引导下，腰丛阻滞+坐骨神经阻滞,复合喉罩全麻,术后持续镇痛，适当功能锻炼，恢复良好,腰丛1%利多卡因10ml+0.5%罗哌卡因20ml，坐骨神经1%利多卡因10ml+0.5%罗哌卡