呼吸机及其应用ppt课件

呼吸机及其应用,复旦大学中山医院肺科朱蕾,呼吸衰竭,呼衰诊断,急、慢性呼衰基础病史 缺O2、CO2潴留表现 动脉血气分析（性质、程度、指导 氧疗、MV参数调节、 纠正酸碱平衡、电解 质紊乱）,呼衰治疗,基本原则在保持呼吸道通畅的条件下，改善通气和换气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留及其导致的代谢紊乱，防治多脏器功能损害。为原发病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。,保持气道通畅,吸出口腔咽部分泌物 扩张支气管药、2激动剂、胆碱能阻 滞剂、糖皮质激素吸入 纤支镜吸分泌物 人工气道（气道插管、气管切开）,氧 疗,目的：FiO2PAO2(DLO2) PaO2、 SaO2组织供O2 降低呼吸做功，改善肺动脉高压。 氧疗基本要求 SaO290%或PaO260mmHg 避免PaCO2明显升高。 避免高FiO2致O2中毒。,急性呼衰氧疗,1.单纯缺氧 机理换气损害SaO2刺激化学和牵张感受器 VAPaCO2、pH尽量低浓度吸氧（鼻导管） 高浓度吸氧(面罩) FiO2 3550%、 PaO2 、 SaO2 机械通气供氧QS/QT30%，FiO250%、 SaO2 60mmHg,夜间睡眠SaO215h/dayPaCO290%,增加通气量改善CO2潴留,呼吸兴奋剂 机械通气,呼吸兴奋剂,机制：刺激呼吸中枢或周围化学感受器 P0.1、f 、VT 、MV 、VA VO2 、VCO2 适应症和禁忌症 神经肌肉和换气障碍为禁忌单纯低氧血症禁忌 呼吸抑制剂过量、SAS、特发生低肺泡通气疗效好COPD呼衰疗效取决于支气管肺病变、中枢反应和 呼吸肌疲劳的病理生理注意事项减轻胸肺气道机械负荷 适当提高FiO2,尼可刹米（可拉明）,刺激呼吸中枢、 MV、 VA 具苏醒作用 0.3750.75g静缓推，后33.75g500ml 液按2530滴/min维持 观神志、睫毛反应、呼吸幅度及频率、 2h或4h随访PaO2、PaCO2 不良反应：皮肤瘙痒、烦躁、肌肉抽搐 用慢滴速或停滴,机械通气联接方式,人工气道机械通气经鼻（面）罩机械通气负压通气,呼吸机的结构,呼吸机的基本结构,主机操作界面-模式 、参数、监测、报警连接管路气路-吸气和呼气回路呼气阀感受器动力电动或气动,开机,接好电源、管路、通气模式在A/C、适当参数、接模肺先开空气压缩泵和高压氧压力平衡后开主机主机完成自检,关机,程序与开机相反,连接管路,注意不同管路的正确连接安全阀呼气安全阀和吸气安全阀工作压力55-60cmH2OBiPAP呼吸机的工作压力不同气路的密闭性和单一性是否漏气和漏气程度漏气部位注意管路的清洁、积水、扭曲注意不同部位管路的放置,漏气指证,呼气潮气量显著小于吸气潮气量潮气量增加，气道压力维持不变或轻度升高潮气量增加， PaCO2不下降图形改变压力潮气量流量呼气末PCO2,主机-模式,工作键与模式不同一个键常有多个模式S键一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV键一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C键一般有A/C、P-A/C一个模式一般仅能在一个键完成一般定压和定容、自主和指令模式不能并存间歇指令模式可以出现并存新一代模式倾向出现自主、定容、定压的共同特点，但应用更复杂,基本通气模式,CMV (S)IMV SVCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV,主机-参数,公用参数触发灵敏度、氧浓度特定参数不同模式有不同参数现代模式有更多参数现代呼吸机一般灯亮的参数起作用,主机-监测,自便量(参数)设置因变量监测监测范围安全需要量上、下限的20%,主机-报警,一类报警声、光同时，持续、刺耳需紧急处理二类报警声、光同时，间歇、柔和三类报警光报警,动力,注意保护和维修电动注意机械磨损气动注意总压大小、空气和氧气压力平衡特别注意滤网的清洗和更换,呼吸机的压力,供气压力最高经过减压后输入空氧混合器呼吸机压力减压后输入呼吸机的压力不能太高（损坏呼吸机）、太低（无法工作）工作压力呼吸机输入患者体内的压力最低最高不超过55-60cmH2O,人工气道机械通气,复旦大学中山医院肺科朱蕾,人工气道及管理,人工气道的方式,经口气管插管经鼻气管插管气管切开,人工气道的适应症,原则上可用于任何情况的呼吸衰竭，特别是心跳呼吸骤停重度呼吸衰竭呼吸道分泌物引流不畅的患者顽固性气道痉挛严重合并症手术后引流麻醉,经口气管插管,急救麻醉预计机械通气时间小于1周,经口气管插管,经鼻气管插管,预计较长时间（1周）机械通气的慢性呼吸衰竭估计能拔管口腔问题,气管切开,预计较长时间（1周）机械通气的急性呼吸衰竭单纯置管引流需长时间机械通气的慢性呼吸衰竭,人工气道的材料,橡胶导管塑料导管硅胶导管高压低容气囊低压高容气囊无压高容气囊,经鼻气管插管,盲插法胃管引导盲插法喉镜协助插管纤维支气管镜插管法,经鼻气管插管,急救预计机械通气时间小于1周,气管切开,注意位置适当注意钝性分离注意气管切口圆滑注意导管大小适当,导管位置,注意移位左右移位特别是前后移位导管深度隆突上2-3cmH2O隆突上主支气管,管径的大小,管径尽可能粗经口插管男性8-9号，女性7.5-8.5号经鼻插管小0.5,管径距隆突的距离,导管远端距隆突2-3cm成人导管长度与管径无关金属导管比塑料长度短,导管大小和位置正常的气流形态,导管位置不适当的气流形态,导管太细适当的气流形态,促进痰液清除的方法,药物ACE抑制剂机械辅助排痰咳痰机呼吸机,导管气囊是否需要放气,应用适当一般认为不需要放气停机时必须放气,咳嗽,咳嗽(cough)是一种反射活动主要特点是爆发性呼气运动具有强大的清除异物和分泌物的功能咳嗽过程 深吸气，达到85%-90%TLC 声门紧闭，一般0.2s；同时呼气肌收缩肺内高压声门开放快速呼气.咳嗽原因感受器受刺激 物理性/炎症性/心因性,通气气流的效应,缓解呼吸肌疲劳改善通气促进排痰,CoughAssist 无创咳痰机,被动吸痰的原则和方法,原则上有痰即吸痰多经常吸一般2h左右一次至少无痰鸣音先气管后口腔吸痰方法吸痰管纤维支气管镜误区吸痰时间及手法非人工气道吸痰刺激作用,中小气道的引流,主要取决于纤毛的运动一般处理辅助机械受体兴奋剂美喘清,终末呼吸性管道及肺泡的引流,最容易忽视常见原因神经科问题外科手术后镇静剂-肌松剂呼吸浅快“潮气量不足”控制通气中、高浓度氧疗,终末呼吸性管道及肺泡的引流,大潮气量通气现代呼吸机各种参数皆适当控制氧浓度维持一定的自主呼吸能力,机械通气治疗-原则,在尽量避免机械通气相关性肺损伤和影响循环功能循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命。发挥机械通气的治疗作用。为原发病和诱发因素的治疗提供时间,机械通气治疗-策略,定压通气尽量发挥自主呼吸的作用允许性高碳酸血症,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,PV曲线,FRC,N,UIP,P,V,EIP,UIP的意义,人工气道或面罩机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点机械通气平台压的最高点咳嗽的最佳位置,UIP的位置,跨肺压 3550cmH2O相当于控制通气的Pplat 35cmH2O肺容积的8590,正常肺陡直段的容量,TLC=5000mlFRC=500040%=2000mlUIP=500090%=4500mlUIP-FRC=2500ml相当于VC的70-80%,基本监测内容,临床表现通气参数与图形呼出气二氧化碳浓度与图形无创性氧合指标的监测动脉血气循环功能其他参数,患者临床表现的监测,一般情况出汗呼吸运动形式辅助呼吸肌运动张口呼吸三凹征,呼吸衰竭治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供适当的心输出量(合适的MV)适当的血容量(白蛋白30g/L)足够的血红蛋白(100140g/L)适当的氧合(SaO290%)避免MV对肺组织的进一步损伤,BiPAP呼吸机面罩通气程序,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生治疗急性呼吸衰竭COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺间质纤维化等康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等,面罩机械通气的发展趋势,早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭,VECTOR HOFFRICHTER,0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积,TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC7.1HCO3-最高代偿值4245mmol/LPaCO2 80mmHg pH=7.35PaCO2 100mmHg pH=7.3细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力对低氧血症耐受好循环功能稳定,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2VA1:PaCO2 =70VA2 :PaCO2 =20,高碳酸血症的分度,轻度PaCO2 80mmHg,COPD呼吸衰竭的治疗反应,换气功能相对完善低氧血症容易纠正重度高碳酸血症纠正通气为主小VT可使PaCO2迅速降至80mmHgpH恢复至安全水平轻度高碳酸血症缓解呼吸肌疲劳为主pH安全，无需用大潮气量呼吸肌疲劳缓解后， PaCO2逐渐下降中度高碳酸血症纠正通气缓解呼吸肌疲劳pH安全，也无需用大潮气量,准备,检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养,调整呼吸机,初始通气：通气键设定在S键(PSV)EPAP：最低位置IPAP：68 cmH2O,联接,联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机,调节1,原则使呼吸形式符合呼吸生理一般30min内达稳定状态,调节2,逐渐增加IPAP每次13cmH2O26min增加1次直至呼吸平稳逐渐增加EPAP至46cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大,调节3,需FiO2过高(60%)通气量过大