胸痛的急诊思维和处理-何奔ppt课件

2018/6/24,急性高危胸痛病例分享,2018/6/24,急性胸痛,占内科急诊5-20% 三级医院20-30% 高危性，时间依赖性 医疗纠纷，事故的最常见根源,2018/6/24,急性胸痛的危险分层,高危胸痛 急性冠脉综合征，主动脉夹层，急性肺栓塞 张力性气胸 低危胸痛 胃食管反流，急性心包炎，胸膜炎，颈椎骨关节炎， 胸廓出口综合征，肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤，纵隔肿 瘤、肺尖上部癌，隔疝，带状疱疹，心脏神经官能症， 精神因素所致如戒断综合征,2018/6/24,How to do,急诊处理,鉴别高危胸痛！,2018/6/24,急性ST段抬高心肌梗死,符合以下特征中的两个： 包括：持续性胸痛大于30分钟 心电图ST-T动态变化 血清生化标记物升高（TNI, CK-MB） 如果ECG和血清生化标记物正常： 15min后复查ECG 6-9h及12-24h复查心脏生物标记物 警惕胸痛外症状：腹痛 牙痛 咽喉痛,2018/6/24,主动脉夹层,突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛 类似“动脉栓塞”表现（与急性闭塞的动脉相关）高血压及动脉粥样硬化病史，大多入院时血压均较高，以休克为初始症状者往往已累及心包心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音 40岁以下发病者应考虑家族史、马凡综合征、先天性心脏病 确诊依赖增强CT （主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层）,2018/6/24,急性肺栓塞,临床表现多样缺乏特异性，典型表现呼吸困难、胸痛、咯血主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭实验室筛选检查动脉血气血压分压下降和D二聚体升高ECG急性右室负荷的特征性改变协助诊断 心动过速， 其他演变过程：完全性右束支阻滞（短暂）S1Q3T3形及V1V3RV5R导联的S波改变T波倒置Q3变成Rs,S1变成R波降肢,等电位线粗钝T波倒置持续T波变浅、消失、直立 确诊依赖肺增强螺旋CT,2018/6/24,张力性气胸,突发剧烈的胸痛、呼吸困难喘憋症状尤为明显体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI，但气胸引流后ECG恢复正常确诊依赖立位胸片,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性心梗超急性期到红旗飘飘的演变（一）,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性心梗超急性期到红旗飘飘的演变（二）,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性心梗超急性期到红旗飘飘的演变（三）,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性肺栓塞的ECG演变（一）,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性肺栓塞的ECG演变（二）,2018/6/24,ECG在急性胸痛诊断中的价值,急性肺栓塞的ECG演变（三）,2018/6/24,病例1,病史 男，43岁，持续剑突下疼痛2小时。伴恶心，呕吐，面色苍 白、大汗。有吸烟史20年。 体检 神清，急性痛苦面容，呼吸20次/分，血压100/65mmHg， 可平卧，口唇无绀，双肺呼吸音清，HR48次/分，律不齐， 未及病理性杂音，全腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠 鸣音3次/分，双下肢不肿 检查 急诊腹部B超未及急腹征 血淀粉酶42U/L；ALT 40IU/L；CK100IU/L，TNI0.05ng/ml,2018/6/24,主诉腹痛就诊应考虑排除心梗！,ECG提示下壁心梗,2018/6/24,病例2,病史 男性,69岁，主诉“持续胸痛2小时”来急诊。 体检 神清，BP 131/84mmHg情，心率72次/分，各瓣膜 区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软无压痛，肝脾 肋下未及 检查 TnI 0.08ng/ml，CK-MB正常,2018/6/24,ECG-1,2018/6/24,4h后ECG-2,T波高尖对称15min后复查ECG！,2018/6/24,病例3,病史 女性,79岁，因“持续胸痛1小时”入急诊。 体检 神清，BP 130/70mmHg，心率82次/分，各瓣膜区 未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软无压痛，肝脾肋 下未及 检查 TnI 0.11ng/ml，CK-MB 3.0mg/dl,2018/6/24,V1 R/S=1,ECG-1,2018/6/24,2h后ECG-2,2018/6/24,8h后ECG-3,注意后壁心梗在前壁导联的镜像改变，怀疑心梗常规18导联ECG ！,2018/6/24,病例4,病史 男性，21岁，因“持续胸闷33小时”入院。 体检 神清，急性病面容，体温37.5，血压117/75mmHg， 心率110次/分，呼吸22次/分，四肢皮肤未见瘀点瘀 斑，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音 清晰，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，各瓣 检查 全血常规：三系正常范围 TnI 27.1ng/ml; CK 1724 IU/L; CK-MB 169 IU/L,2018/6/24,ECG,CAG 未见冠脉病变，血流TIMI 3级。 追问病史 发病前两周内无上感及胃肠道症状，但熬夜劳累,2018/6/24,诊为急性心肌炎，治疗2周后出院 出院前ECG,注意可能存在的病毒感染病史，必要时诊断性冠脉造影！,2018/6/24,病例5,病史 女性，49岁，因“持续胸闷6小时”入院。 一年前因“主动脉关闭不全”在外院行主动脉金属 瓣置换术。诉发病前三月复查心超无异常。 否认高血压、糖尿病及吸烟史。 体检神清，急性病面容，体温37.2，血压70/50mmHg， 呼吸24次/分，四肢皮肤未见瘀点瘀斑。心率110次/分，律齐，心底部可闻及金属叩击音，各瓣膜区未闻及杂音，左下肺吸气相可闻及细湿罗音，右肺呼吸音清全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。,2018/6/24,检查 WBC 13.34109/L, Hb 127g/L, Plt161109/L 电解质正常范围 TnI：77.21 ng/ml; CK 2000 IU/L,2018/6/24,胸闷休克EC