外科护理学-胆道疾病病人护理

胆道疾病病人的护理,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,案例：周女士，45岁。于3小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。查体：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。,思考：根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？,急性结石性胆囊炎,胆石症和胆道感染病人的护理,一、概述,胆囊结石,发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。见于成年人，女性多见，男女之比约为1：3,胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。 按形成原因分 -原发性胆管结石（胆管内形成胆色素或混合性） -继发性胆管结石（胆囊内形成胆固醇）按形成部位分-肝外胆管结石-肝内胆管结石,胆囊炎,是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎,胆管癌(carcinoma of bile duct),指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见易发生在肝门部胆管,胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。,（二）病因和病理生理,1.胆石症（1）病因：代谢异常，容易形成胆固醇结石；胆道感染，易形成胆红素结石。（2）分类：按成分分为胆固醇结石胆色素结石混合性结石,（一）概念,胆石的分类（成分）,2.急性胆囊炎的病理分型,（1）急性单纯性胆囊炎（2）急性化脓性胆囊炎（3）急性坏疽性胆囊炎,3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,最常见的原因：胆管结石梗阻，其次胆道蛔虫、胆道狭窄,胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎： 白胆汁,病理生理,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,胆囊结石,二、护理评估,（一）健康史,包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发,（二）身心状况,胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）消化道症状 腹膜刺激征：Murphy征阳性,（急性胆囊炎）,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸,临床表现,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,Murphy征,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,临床表现,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,临床表现,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,临床表现,charcot三联征,Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds（雷诺）五联症（急性梗阻性化脓性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现,了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、心理承受度、对疾病的期望等,（三）心理和社会状况,实验室检查血尿常规凝血酶原时间生化检查（肝肾功能）心肺功能,（四）辅助检查,B超检查:首选放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、